纤维样肾小球病诊断新进展-2019

2019年4月，梅奥的Nasr教授与Vanderbilt大学的Fogo教授共同在KI上发表了一篇关于FGN (Fibrillary Glomerulonephritis)的综述，从病因学、发病机制、病理表现及治疗预后上进行了详细阐述，并且对DNAJB9这个标记在FGN发病及诊断中的作用进行了推断与阐述，个人认为内容非常完整，值得仔细阅读，特对部分重要内容进行翻译，引起大家对这个罕见的疾病体的重视，并向两位学者科研及推论的严谨性致敬！

一、起源与定义

FGN于1977年被发现及描述，之前有“刚果红阴性的淀粉样肾小球病”，“非淀粉样纤维性肾小球病”等称呼。其特征为刚果红阴性、随机无方向性直纤维丝，电镜3万倍观察未发现中空结构，荧光可见免疫球蛋白（Ig）阳性。目前越来越倾向于与免疫触须样肾小球病（ITG）分开，是两个不同的疾病体。

二、发病率

FGN者占肾穿刺的0.4-1.4%，发生率为膜性肾病的1/10，淀粉样变肾病的1/2，ITG的十倍。中老年人多见（49-60岁），儿童罕见，高加索人好发。

三、病因学

起初认为它是特发性的，但越来越多的研究认为约30-58%的FGN与自身免疫、恶性肿瘤或肝炎相关。（1）因为FGP大部分有IgG4来源的免疫球蛋白沉积，且DNAJB9可能是其自身抗原，因此与自身免疫有一定关系。（2）恶性肿瘤尤其是实体肿瘤，占FGN病因的4-23%，可先于、同时或后于FGN，也是FGN常见于老年人的原因，但两者相关性并没有恶性肿瘤致MN那么明确。（3）FGN与HCV感染相关主要见于非洲裔美国人，与HCV感染激活免疫系统有关。与HCV引起MPGN不同，FGN患者常无低补体血症或冷球蛋白血症。与HBV及HIV感染没有相关性报道。建议诊断FGP患者需进行自身免疫性疾病、实体肿瘤、副蛋白血症及HCV感染等相关筛查。

四、临床表现

FGN可见肾炎/肾病范围蛋白尿（4.1-7.3g/d）、血尿、肾功能不全（约占2/3）、高血压。血清冷球及RF阴性。低补体血症发生率<10%，未见高球蛋白血症，血清IgG亚型基本正常。约4-16%的FGN可见血清单克隆免疫球蛋白（monoclonal immunoglobulin， mIg）阳性，其中有些FGN与血mIg相关，还有一些与mIg不相关（Ig血与肾不同，或清链表达不同），因此mIg引起FGN是很罕见的。

五、预后

预后总体差，大部分4年内进入ESRD。影响预后的因素有老龄、血肌酐及尿蛋白水平；小球病变类型（MPGN预后比系膜增生型差）、小球硬化及间质纤维化水平。死亡率

约2—35%，与其他原因引起ESRD没有区别。移植复发率约占1/3，特别是存在mIg者更易复发。

六、治疗

尚无特殊治疗。RAS阻断剂可用于所有患者，仅少数患者单用有缓解作用。大部分患者应用了免疫抑制剂（IS），包括激素、CTX、环孢素、MMF，但对疾病进展没有显著缓解作用。由于FGN有自身免疫机制，因此利妥昔单抗对早期、慢性病变不严重患者治疗有一定作用。

七、病理特征

光镜：系膜增生是最常见的病变类型，约占21-78%，其次为MPGN（约占11-56%），为疾病进展所致。少见的有膜性病变，约占0-19%，内皮增生约占0-15%，新月体型肾炎仅占4-6%。系膜增生表现为系膜区玻璃样、PAS阳性、刚果红阴性、非嗜银性沉积物。

免疫荧光：（1）大部分见系膜区及血管袢IgG及C3阳性沉积，沉积物较模糊（smudgy），但也有像抗GBM肾炎那样沿GBM类似线性沉积；而其他免疫球蛋白A、M及补体C1q少见阳性或阳性较弱。有意思的是，大部分FGN的IgG亚型为IgG4（同源性亚型沉积可能是IgG沉积物表现为纤维丝而非电子致密物的原因之一），极少数表现为IgG1为主或与IgG4亮度类似的共沉积。（2）大部分FGN为双轻链阳性，少部分为单轻链阳性（特别是Lambda型），而这些病例经石蜡酶修复后又出现双轻链阳性，且临床并无mIg，因此并不属于单克隆FGN。单克隆FGN诊断必须要经过石蜡荧光验证（真正单克隆FGN仅占7%）。（3）球外IgG沉积约占30-49%，可少量沉积于TBM、PTC或细动脉。

电镜：随机分布的直纤维丝，直径约12-24nm（淀粉样纤维丝的两倍，有时与淀粉样纤维丝有重叠）。有的纤维丝也具有嗜刚果红性。分布部位：系膜区基本受累，大部分病例也累及基底膜致密层，严重者侵袭致基底膜外呈现钉突样表现。球外纤维丝非常罕见（电镜取材的局限性）。其他器官受累也非常罕见。

八、FGN良好的标记DNAJB9

通过激光微切割-质谱（LMD/MS）分析，两个研究组均发现小球内大量DNAJB9蛋白。梅奥研究中心发现24例FGN均检测出大量DNAJB9，而145例淀粉样变及72例非FGN肾小球病及12例正常对照未检测出该蛋白。华盛顿大学的研究结果与之类似。FGN者DNAJB9小球内蛋白含量排第四，是淀粉样纤维蛋白的六倍。双重荧光染色显示DNAJB9与IgG及IgG4共定位，免疫电镜显示DNAJB9与FGN纤维丝共定位，而不会与淀粉样纤维丝或免疫触须样微管结构共定位。免疫组化法检测肾小球DNAJB9的敏感性达98%，特异性>99%。肾小球外的TBM及小血管也见阳性，且与IgG共定位。除脾动脉外其他器官未见DNAJB9染色阳性，因此FGN并非系统性疾病。在Nasr的报道中，2例（2%）的FGN仅见γ重链沉积，且DNAJB9阴性，对其中一例进一步分析发现其γ1重链可变区全部缺失。因此，FGN分为两种类型：（1）DNAJB9相关型，>98%的FGN属于这一类型（IgG多克隆占92%，单克隆占8%），很少与血mIg相关；（2）DNAJB9阴性变异型，<2%的FGN属于这一类型，与mIg密切相关，重链型FGN属于这一类型。

FGN的纤维丝很典型，但不具有特异性。而DNAJB9的特异性明显高于对纤维丝的判断。因此建议使用“DNAJB9相关的/阳性的纤维样肾小球病”称呼。另外，DNAJB9阴性的重链型纤维样肾小球病与典型的FGN区别较大，因此应该归类为重链沉积性疾病中（已包括HIDD及重链型淀粉样变）。

九、DNAJB9可能的致病机理

DNAJB9，也称为微血管内皮细胞分化基因蛋白1，或内质网DNAJ区包含蛋白4，属于DNAJ家族蛋白，含223个氨基酸，分子量25.5kD。DNAJ蛋白家族作为热休克蛋白70s的伴随蛋白，对其执行正确折叠、去折叠、转位、降解功能。DNAJB9被内质网的压力、巨噬细胞、NO及其他炎症刺激所激活，正常情况下在内质网丰富的肝、肾、胎盘中均有低水平表达。

作为FGN的良好标记，其致病机制仍不清楚，目前有两种推测：（1）它可能是自身抗原，亲和于小球，IgG结合于已经沉积在肾脏的DNAJB9，或IgG与血液中可溶性DNAJB9结合后沉积于肾脏，引起自身免疫反应。但目前血里仍未发现其自身抗体，且患者无低补体血症，过量沉积的DNAJB9源自哪里亦不清楚。测序未发现突变，从蛋白功能分析也没发现其他相关蛋白的过量表达，因此这个机理仍未得到证实。（2）DNAJB9与其他伴随蛋白一起识别未折叠蛋白体，使其适当折叠或降解。近期一个体内研究发现DNAJB9,DNAJC10及grp170识别及结合小段倾向于β聚集的短γ1重链抗体及非分泌型κ清链抗体，但不会结合于这些抗体的淀粉样蛋白形成区。其中DNAJB9对变形区域的结合力最强，结合后表现为β片层折叠结构。因此，DNAJB9可能是通过识别并结合IgG的聚集倾向区域加剧完整IgG分子的错误折叠。这种结合对于非淀粉样纤维丝的形成是非常重要的。当然不同个体可能存在不同分子机制。

十、后期研究需解决的问题

（1）血、尿DNAJB9的水平是否可以作为一个预测疾病的标记？（2）对于血清DNAJB9自身抗体的研究；（3）DNAJB9在FGN中的致病性是否可以在动物实验中验证？（4）是什么导致DNAJB9的大量产生？（5）纤维丝的分子结构及形成的动力学？（6）以DNAJB9为靶标的治疗药物的研究。

原文：Nasr SH, Fogo AB. New developments in the diagnosis of fibrillaryglomerulonephritis.  Kidney Int. 2019 Apr 9. pii: S0085-2538(19)30407-7. doi:10.1016/j.kint.2019.03.021.