文章来源：中华精神科杂志,2019,52(3): 212-218
作者：岳琳琳 于欣 陈大强 占达飞 何燕玲 陈文涛 李献云 杨庆雄 林勇强 许开宁 党卫民 黄进弟 吴玲 廖志武 景日泽 王丹 杨磊 陈大球 王志青 徐锐 贾福军 黄胜 易嘉龙 刘向来 张启文 姚乾坤 何永平 余蔚菲 张云志 杨华 刘海雅 蔡业敏了解海南省15岁及以上人群抑郁障碍的患病率及相关因素。2010年9月至2011年11月采用多阶段分层整群抽样方法随机抽取海南省6个县（市）、24个乡镇（街道）、59个村（居委会）中12 117人为调查对象，用扩展的一般健康问卷进行筛查，将调查对象分为精神障碍高、中、低3个风险组，再以DSM-Ⅳ轴Ⅰ障碍临床定式检查患者版对100%的高风险人群、40%的中风险人群及10%的低风险人群进行检查及精神障碍诊断，并根据3个风险组中诊断抑郁障碍现患（最近1个月）及终身患病的人数，计算样本的调整患病率、标化患病率及两类患病率的95%CI。采用卡方检验比较是否患抑郁障碍人群之间的差异，采用多因素Logistic回归分析抑郁障碍的相关因素，计算OR值及95%CI。抑郁障碍现患病（最近1个月）人数97人，调整患病率为1.38%（95%CI：1.12~ 1.59）；抑郁障碍终身患病人数为166人，调整患病率为2.80%（95%CI：2.51~ 3.09）。多因素Logistic回归分析显示，女性（OR=1.55，95%CI：1.12~ 2.14）、年龄50~64岁（OR=1.84，95%CI：1.13~2.99）、离异/分居（OR=4.87，95%CI：1.86~ 12.73）、患慢性病（OR=2.19，95%CI：1.56~ 3.07）、家庭月收入低与抑郁障碍患病有关。海南省居民抑郁障碍患病率较全国及其他省偏低，女性、年龄50~64岁、离异/分居人群、低收入及患慢性病是海南省抑郁障碍人群的影响因素。当今社会快速发展，对人们快速适应社会变化的要求日渐提高，增加其出现精神心理问题的风险。近年的调查结果显示，抑郁障碍的患病人数呈逐年上升趋势，且患病年龄越来越小[1]。根据世界卫生组织统计，全世界约有3.5亿抑郁症（major depressive disorder，MDD）患者。据预测到2020年，抑郁障碍将成为仅次于癌症的人类第二大致残因素[2]。海南省位于我国的最南端，土地总面积3.39万平方公里，海域面积约200万平方公里[3]，全省总人口867万人，其中城镇人口430万，农村人口436万，下辖4个地级市，5个县级市，4个县，6个自治县[4]，人均GDP2.38万元[5]，全国31个省份中排名倒数第四（2017年统计公报）。海南省经济水平相对较低，精神卫生事业发展相对缓慢且分布不均，2010年之前从未开展过大样本人群的心理健康状况调查。为了解海南省15岁及以上人群精神障碍的患病情况及分布特点，我们于2010年开展了海南省精神障碍流行病学调查，在此主要探讨抑郁障碍患者的患病率及相关影响因素。本研究数据来源于2010年海南省精神障碍流行病学调查的部分资料。调查时间为2010年9月至2011年11月。入组标准：（1）年龄≥15岁；（2）具有海南省常住户口，调查时居住在调查地的居民；（3）户口不在调查地，但调查时居住在该地已满半年以上的居民。排除标准：（1）具有海南省常住户口，但调查时已经外出半年及以上的居民；（2）户口不在调查地，调查时居住在该地，但不满半年的居民。采用多阶段分层整群随机抽样方法。根据文献[6]，中国疾病预防控制中心精神卫生中心报告精神疾病患病率以及本调查的预调查阶段精神障碍患病率为依据，取患病率5%估计所需样本量，计算公式：n=400×q/p（p为精神障碍患病率，q=1-p，允许误差=0.1p），p=5%，计算得样本量为7 600人，考虑本研究采用整群抽样、分层分析以及个别精神疾病患病率低等因素，将样本量扩大50%，定为12 000人。根据海南省2009年统计年鉴[5]，城市、乡村与农垦系统人口比例为2.5∶6.5∶1，因此城市样本定为3 000人，农村样本定为7 800人，农垦系统样本定为1 200人。考虑到失访和拒绝调查，每个村（居委会、连队）在剩余的人口中再抽样本量的50%作为补充样本。失访的定义：在研究过程中，某些选定的研究对象因为种种原因（搬迁离开原地址、外出或不合作、拒绝接受访谈、在调查这段时间中已经死亡等原因）而使调查中断的，都作为失访。最终实际调查12 117人。第1阶段：根据海南省2009年统计年鉴[5]，从海南省城市框架中海口市、三亚市随机抽取1市；农村框架中6个县级市随机抽取2个，4个县随机抽取1个，6个民族自治县中随机抽取2个；农垦系统中随机抽取4个农场。第2阶段：乡镇/街道为整群抽样单位，每个样本市县及农场中随机抽取5个乡镇（街道、连队）。第3阶段：村/居委会为整群抽样单位，每个样本乡镇（街道、连队）中随机抽取2个村（居委会、队）。第4阶段：个体为抽样单位抽取样本，采用系统抽样法在每个样本居委会抽取67户，每个样本村抽取112户，每个样本连队抽取22户。最后从6个县（市）、24个乡镇（街道）、59个村（居委会）中抽取受访者，入户后，抽样人员按要求填写该户的家庭一般情况调查表，将该户15岁及以上人口编号，然后用随机数字表抽取被调查对象。采用两阶段调查方式[7]。第一阶段筛查工具包括人口学特征、一般健康问卷12项（GHQ-12）[8]、8项心理健康筛查问题[9]（危险因素）及认知障碍筛查和简易智能状况检查（Mini-Mental State Examination，MMSE）[10]等。第二阶段调查采用国际上通用的DSM-Ⅳ[11]作为诊断标准，采用SCID-Ⅰ/P[12]作为诊断工具。首先由精神科护士及医学专业大学生对全部调查对象进行筛查，将GHQ评分≥4分或8项心理健康筛查问题任一项的答案为'是'者定为高风险人群，GHQ评分1~3分为中风险人群，0分者为低风险人群，筛查出高风险组288人，中风险组225人，低风险组11 604人。对100%高风险人群、40%的中风险人群、10%的低风险人群由接受SCID-Ⅰ/P统一培训的精神科医生，根据DSM-Ⅳ进行诊断。对于符合精神障碍诊断标准者，收集其既往求医的经历，并使用功能大体评定量表（GAF，DSM-Ⅳ轴Ⅴ）评估其功能受损程度，总分范围为0~100分，GAF得分≤60分者定为精神障碍中等至严重功能受损。将现患抑郁障碍定义为最近1个月符合抑郁障碍的诊断标准，终身患病定义为既往任何时候符合抑郁障碍诊断标准。为了保证调查步骤的标准化、调查工具的一致性，在调查开始前对全部调查人员进行了为期4周的培训，并在培训后进行现场测试；同时有专门的人员负责调查过程中及结束后的质量控制，以保证调查结果的真实性及准确性。应用EpiData3.1软件录入资料，采用SPSS软件18.0软件进行统计学分析。根据高、中、低风险组中存在的抑郁障碍诊断的比例，调整样本的患病率，根据海南省人口情况对患病率进行标化，并计算调整患病率、标化患病率及两类患病率的95%CI[7,9]。采用多因素Logistic回归分析对任何时候有无抑郁障碍的相关因素采用向前Wald法，计算其OR值及95%CI。实际调查12 117人，男6 443人（53.2%），女5 674人（46.8%）；年龄15~99岁（42±16）岁；农村6 839人（56.4%），城市5 278人（43.6%）；受教育年限（8±4）年。完成GHQ检查12 117人（100%），完成SCID检查4 959人（40.9%）。7 664人（63.3%）认为'怀疑有心理问题或精神疾病就要去找心理医生或者精神科医生看病'。在'过去任何时候您因精神或心理问题，从哪里寻求过帮助'的121人中寻求亲友帮助69人，求助于精神科医生37人。在诊断抑郁障碍终身患病的人群中只有15人（9%）曾因精神或心理问题寻求过帮助，在寻求帮助的人中有8人曾去精神科就诊。共诊断抑郁障碍现患病例数97例，其中抑郁症现患病例数33例，心境恶劣障碍现患病例数52例（其中抑郁症共病心境恶劣障碍4例），未特定抑郁障碍现患病例数16例。抑郁障碍终身患病例数166例，其中抑郁症终身患病例数97例，心境恶劣障碍终身患病例数52例（心境恶劣障碍共病抑郁症6例，心境恶劣障碍共病未特定抑郁障碍2例），未特定抑郁障碍终身患病例数25例。现患与终身患病人群的人口学特征见表1。抑郁障碍现患标化患病率，以心境恶劣最高，未特定抑郁障碍最低；抑郁障碍终身患病的标化率，以抑郁症最高，未特定抑郁障碍最低。见表2。抑郁障碍终身患病166例，年龄、民族、婚姻状况、受教育时间、家庭月收入、工作状况、患慢性躯体疾病均对抑郁障碍有影响（P<0.05），见表3。五、抑郁障碍终身患病影响因素的多因素Logistic回归分析以任何时候是否患抑郁障碍为因变量，以性别、年龄、民族（汉族、黎族、其他）、受教育程度（≤9年，>9年）、婚姻状况（未婚、已婚/再婚/同居、离异/分居、丧偶/其他）、城乡、工作状况（学生、有工作、无业/待业）、家庭月收入情况（<800元、800~1 999元、≥2 000元）、是否患慢性躯体疾病、是否吸烟、是否饮酒为自变量进行Logistic回归分析。结果显示女性、50~64岁、离异/分居人群及患慢性躯体疾病人群更易患抑郁障碍，家庭月收入越高，患抑郁障碍的比率越低，见表4。
本研究使用的诊断工具是国内外比较认可的定式检查SCID-Ⅰ/P的中译版，调查人员全部为海南省安宁医院精神科医生及护士（熟悉当地文化及方言），以减少语言与文化差异可能会对诊断造成的影响，同时为了减少受试者对提问内容不理解所造成的偏差，会在主要问题后进行补充询问，例如：当被询问者对主要问题中的抑郁不理解，可补充询问在近1个月有无每天大部分时间感到不开心、沮丧、悲观或者一直都很难过等具体情况，便于被询问者理解。另外，本研究采用的是多阶段分层整群随机抽样方法，根据海南省情况，将城市、农村及农垦系统均纳入抽样框架，逐层进行随机抽样，其人口学特征与海南省基本一致（失访和拒绝调查者也有相应的替代方法，尽可能保持替代样本与原始主样本的人口学特征一致）。本研究样本量大且拒绝和未完成率较低，GHQ完成率达到100%。由于进行了系统的培训及严格的质量控制，因此本研究结果基本上可以反映海南省全省情况。 本调查结果显示海南省15岁及以上人群抑郁障碍标化现患病率1.23%，其中以恶劣心境为最高、未特定抑郁障碍最低，与经由相同师资培训调查工具、采用相同工具和调查方法进行调查的中国其他省市的结果不同[13]。海南省15岁及以上人群抑郁障碍标化终身患病率2.53%，其中抑郁症最高、未特定抑郁障碍最低。海南省抑郁障碍的现患病率及终身患病率均低于使用同样筛查工具及诊断工具的山东省[14]、浙江省[7]、福建省厦门市[15]、甘肃省天水市[16]的调查结果，这些差异可能与海南省特殊的历史、地理、文化背景有关。海南省四面环海，自古以来与内陆联系受到地理条件所限制，经济活动欠活跃，经济结构较为单一，以农业为主，就业人口主要集中在农业生产部门，农业的收入更多取决于自然气候的好坏。为了适应独特的自然环境，逐渐发展成为与内陆文化迥然不同的海南海洋岛屿文化特点，也形成了海南人轻忧患、务实的特征[17]。相较于国内其他内陆地区，海南省抑郁障碍较低的患病率与国内外其他海岛地区更为相似[18,19,20]。另外海南省属热带地区，一年四季皆可耕种，物产丰富，人们获得生活物资相对容易，对人们适应社会变化所给予的适应时间较长，是其抑郁障碍患病风险较低的可能原因之一。 尽管女性和男性抑郁障碍调整终身患病率差异无统计学意义，但是在多因素Logistic回归中显示女性抑郁障碍患者是男性患者的1.55倍，且差异有统计学意义，这也与既往的国内外研究结果基本一致[7,14,21]。抑郁障碍除了与女性的特殊生理结构及雌激素水平有关外[19]，还与女性照顾家庭及适应工作要求的压力均大于男性，这些因素均可能导致女性的抑郁障碍患病率更高。 本研究结果显示，年龄50~64岁、文化程度在初中以下以及家庭月收入<800元的人群抑郁障碍的患病率更高，这与国内外的调查结果基本一致[7,15,16,17,18,19,20]。 离异/分居、低收入及患慢性躯体疾病人群更易罹患抑郁障碍。离异/分居人群所面对的负性生活事件更多、社会支持系统相对薄弱，很难以积极的心理状态去面对，从而更容易产生抑郁及焦虑的情绪。低收入人群患抑郁障碍风险更高，这与国内其他研究基本一致[21,22,23,24]，低收入者生活中的不稳定因素更多，所面对的应激事件更多，抑郁障碍出现的几率更大。本研究显示患慢性躯体疾病与抑郁障碍之间有关系，这与国内外的多个研究结果基本一致[25,26,27,28]，患慢性病人群由躯体病所导致的身体不适会引起抑郁或焦虑情绪，自杀风险更高，同时由于需要长期持续的治疗，家庭经济负担较重，面对的生活压力更大。 本次调查结果显示，海南省未来抑郁障碍的重点防治对象为女性、中老年、离异或分居、低收入及患慢性病群体提供了理论依据，应加强这类群体的心理卫生健康教育与促进，对于患慢性躯体疾病患者应积极治疗躯体病的同时关注其情绪状况，给予心理疏导及支持，预防抑郁及焦虑情绪的出现。另外还发现，虽然大部分人都认为'怀疑有心理或精神问题就应该去找心理医生或精神科医生看病'，但是在因为精神或心理问题寻求过帮助的人中发现，只有不到三分之一的人到精神科就诊，大部分人更倾向于寻求亲友的帮助，还有一部分人去中医或者综合医院的内科就诊；而在诊断抑郁障碍终身患病的患者中，只有9%的人曾经寻求过帮助，在寻求帮助的人中有一半选择的是精神科医生。这可能由于当地人对抑郁障碍的认识不足，并没有意识到抑郁障碍也属于精神疾病；另外可能由于传统观念中对精神疾病的歧视所造成的病耻感，很多抑郁障碍患者不愿寻求帮助，更不愿意到精神科就诊。因此加强有关抑郁障碍的健康宣教非常必要，这样可以提高公众对抑郁障碍的认识并能够主动就医，也能减少社会对抑郁障碍患者的歧视。另外有部分患者到综合医院的内科门诊就诊，因此提高综合医院内科医生对抑郁障碍的识别和一般处置能力，并对病情严重患者及时转诊非常必要。今后需要增加抑郁障碍等精神疾病的科普宣传，培训综合医院的内科医生识别抑郁障碍等精神疾病的能力，对于患慢性躯体疾病患者应积极治疗躯体病的同时关注其情绪状况，给予心理疏导及支持，从多个方面提高海南省抑郁障碍的预防及治疗水平。 本研究还存在一定的局限性，由于被调查人员受教育程度普遍偏低，对问卷的理解受自身认识的影响存在偏差，可能对结果有一定影响。根据海南省统计年鉴2010年统计结果显示，海南省城镇居民人均可支配收入15 581元（月均1 298元），农村居民人均纯收入5 275元（月均423元）[5]，而在调查过程中，受访者对于敏感性指标，例如自报收入会因受访者用自己的计算方法不一致及保守，常自报为偏低，这些可能会影响对收入指标的估计，但仍然可以反映部分海南现状。另外本研究属于现况调查，因此很难确定疾病危险因素与是否患病之间的因果关系，比如婚姻状况、家庭收入以及患慢性病既可能是抑郁障碍的原因也可能是其结果，因此今后应建立有关抑郁障碍的影响因素的队列研究，为探索海南省抑郁障碍的可能病因提供理论依据。 参考文献（略）
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