|
便秘是一个常见的病症，《西医诊断学》中把它列为症状，定义为“排便频率的减少，7天内排便次数少于2-3次，伴有排便困难、粪便干结。”也就是说如果超过2-3天未排便，而且伴有明显的不适，我们可以将其定义为病理性的便秘。评判便秘的要素有三点：首先是排便的意愿，其次是排便的次数，再者是排便是否困难。 教材上把便秘分为功能性的便秘和器质性的便秘，器质性的便秘有直肠、肛门病变的基础，包括括约肌的痉挛、痔疮、肛裂、肿瘤等等。我们今天主要探讨功能性的便秘。 便秘的病理生理过程 （1）生理过程 肠道中粪球蓄积到一定程度时会刺激肠道，然后刺激神经系统上传给大脑，大脑是我们的中枢神经系统，由它发出指令，产生便意。因为人是高级动物，受双重支配，所以这时人可以控制是否排便。如果此时条件允许，那么大脑会发出指令，然后通过神经传导，传导到肠道肌肉，引起肠道肌肉活动改变。肠道肌肉活动的改变包括了直肠平滑肌的推动，以及肛门内外括约肌的松弛，即将粪便往下推，同时松弛肛门，最终把粪球排出体外，另外还有腹肌、膈肌等起协同作用。 总而言之整个过程首先是粪便的刺激，然后大脑形成便意，进而传导，然后作用于肌肉，引起平滑肌以及整个腹肌、膈肌的协同作用，使得排便完成。 （2）病理过程 引起便秘有几种情况： 第一，粪便性状改变。饮食、膳食的突然改变就容易导致便秘的产生。同时很重要的一点，是水分不足引起粪便干结，所以凡是能引起水分改变的也可能会导致便秘。 第二，肠道肌肉运动的减弱或紊乱。这里包含两种情况，第一是肠道肌肉推动无力，第二是内外括约肌包括平滑肌、腹肌、膈肌处于一种痉挛、不协调的状态，这都可以导致便秘，甚至与腹泻交替出现。 第三，器质性的便秘。即肠腔的变窄、受阻，最常见的是内外肿瘤，比如肠道里的息肉、肿瘤，可以引起肠道管腔变窄。如果是肠道外面腹腔、盆腔有肿瘤压迫肠道，也会引起便秘。第四，神经反射通道的异常。比如说中医上的中风、脑溢血患者就容易出现便秘。还有一些神经官能症，长期的病变常导致便秘，当然还有焦虑紧张等等因素。 便秘的中医治疗 接下来探讨的关键是便秘的中医的治疗。中医对便秘病位的认识，首先在肠道，归属于脾胃的范畴。我们中医里面有一句话叫做“实则阳明，虚则太阴。”讲的就是便秘属于脾胃的范畴。 首先就从脾胃和肠道来进行讲解。 大家都知道胃主受纳、脾主运化，六腑以通为用，以降为和。 “实则阳明，虚则太阴”，其实指病人因为种种因素可能出现经证和腑证。 如果是经证，那多半是热证，阳明热盛容易伤精，就可以导致粪便性状的改变，所以我们临床上热病的过程当中容易出现便秘。我们经常会选择用白虎汤来进行除热，也就是说剔除病因，津液自生，便秘就自然解除。尹老师经常用白虎汤或者竹叶石膏汤来治疗经证； 如果是针对腑证，我们张仲景有承气法，根据病情的轻重缓急，有大承气、小承气、调胃承气，还有麻子仁丸，蜜煎导法等等。张仲景提出了四法，后世的吴鞠通在《温病条辨》里进行了补充，就有了“阳明温病下之不通，其证有五，”其中有牛黄承气汤，有导赤承气汤、宣白承气汤等等。主要属于阳明的便秘，我们可以在历代医家关于张仲景的承气法的论述基础上进行补充，这里就不一一展开。 那么“虚则太阴”，太阴是属脾的，所以首先我们可以用桂枝汤或者是桂枝加芍汤来处理。桂枝汤、桂枝加芍汤、桂枝加芍加大黄汤，就是由太阴往阳明转化，加入大黄，就说明兼有阳明的表现。所以桂枝体质的基础上，如果出现了比较严重的便秘，就是桂枝加芍加大黄汤来处理。同时后世也有气虚便秘，用补中益气汤合枳术丸，或单用枳术丸，效果还是不错的。前面讲的桂枝汤还是偏温性，补中益气汤是偏气虚，而我们讲的虚则太阴，因为后天为气血津液生化之源头，还应该包括麦门冬汤、益胃汤等方。吴鞠通在《温病条辨》里经常用这类处方来处理热病过程当中伤津导致胃阴不足引起的便秘。这种方法效仿于张仲景的麻子仁丸。这是我们讲的“实则阳明，虚则太阴”。 如果是肠道性状改变的情况，包括食积、湿热和痰湿饮，以及肿瘤。食积时，我们可以用保和丸加大黄，用消法和导法、消法和下法一起使用。如果是湿热阻滞在肠中有枳实导滞丸。如果是痰湿饮，我们可以用苓桂术甘汤、五苓散类似的方剂，都有一定的效果。陈潮祖曾用五苓散治疗过便秘，这是非常经典的案例，尹老师也曾使用过。 陈潮祖《中医治法与方剂》第728页提及五苓散可治疗便秘： 病案：1982年应邀到省干疗院诊病，每周两次。某女，50余岁。自述大便困难，5-7日始一行，服药无效已有年矣！讯其四肢无力，别无所苦，面色淡黄，舌淡脉缓。遂嘱助手小许书五苓散一帖付之，亦未说明何以要用此方。第二周复去应诊，病人自述服此方后竟一日大便两次，一周来已一日一行。余问小许是否知道使用此方之理？回答不知。余谓：便秘一证,无非四种基本病理，一是阴津枯竭，二是水津不布，三是传导无力，四是三焦气滞。今病人面色淡黄，舌淡脉缓，身软无力，显系肾的气化不及，以致水精不能四布，五经不能并行，虽有湿滞体表征象，肠道却见燥涩，与水肿而兼便秘同理。用此方化气行水，令其水精四布，内渗肠道，大便自然正常。医者但知五苓散能治气化失常的泄泻，不知能治气化不行的便秘，是对《黄帝内经》：“水精四布,五经并行”之理未透彻理解，亦对治病求本之旨尚未彻底明了。 如果是有形之肿瘤，中医里面属于结胸、癥瘕、积聚、瘀血的范畴，像桃核承气汤、下瘀血汤、大黄蛰虫丸、大黄牡丹汤等都有消瘀的功效，可以根据方证表现来借鉴使用。 我想补充的第二个想法是：“五脏六腑皆令人便秘，非独肠道脾胃也。”这句话其实是借鉴了“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”这句话。 下期我们就从五脏详细探析便秘的中医治疗。 |
|
|
