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KEY POINT 1.硬膜撕裂患者比未撕裂患者相比，更容易发生术后感染和神经功能损伤。至于其他围手术期全身并发症，术后谵妄的发生率在硬膜撕裂组中显著增高； 2.硬膜撕裂容易发生在4个关键解剖区域，即上位椎板的下缘，下位椎板的上缘，椎间盘突出与硬膜连接区域，以及伴有黄韧带增生的关节突的内侧面。术中应谨慎处理这些区域黄韧带以避免硬脑膜撕裂； 3.硬膜密封剂（PEG水凝胶）可用于减少与脑脊液漏相关并发症，而延长的引流可能是不必要的，较长的手术时间是硬膜撕裂术后感染的唯一独立危险因素。在年轻女性患者中，更应该关注头痛和恶心/呕吐的预防和对症治疗。 脊柱手术中发生的无意硬脑膜撕裂是比较常见的，据报道在腰椎退行性手术中发生率为0.2％~20％。其并发症包括假性脑脊膜膨出，头痛，术后脑膜炎和颅内出血。那么硬膜撕裂会影响腰椎手术的预后么？又应该如何应对？ 文献一：硬脊膜撕裂与腰椎手术治疗退行性疾病的围手术期并发症发生率增加有关 大阪大学医学院进行了一项前瞻性多中心大数据研究，以证实硬脊膜撕裂与哪些并发症增加相关。在2012年至2017年期间，患有退行性腰椎疾病的13,188名患者接受了腰椎手术治疗。术后手术相关并发症为脑脊液漏，手术部位感染（SSI），术后神经功能损伤，术后血肿，伤口裂开，内固定失效，椎间融合失败。也包括了心血管疾病，呼吸系统疾病，肾脏和泌尿系统疾病，脑血管疾病，术后谵妄和败血症等非手术部位全身并发症。共有451 患者发生硬膜撕裂，88名患者中观察到脑脊液漏。 结果显示硬膜撕裂患者比未撕裂患者相比，更容易发生术后感染和神经功能损伤。至于其他围手术期全身并发症，术后谵妄的发生率在硬膜撕裂组中显著增高。 文献二：腰椎手术中偶然的硬膜撕裂：危险因素和解剖位置 日本宫城县仙台市骨科医院2013年在J Neurosurg Spine提出了硬膜撕裂危险因素和容易撕裂的解剖位置。该文献回顾性分析了2002年至2008年期间1010例患者在其机构接受了腰椎手术的退行性腰椎疾病患者，意外的硬膜撕裂发生率为4％。其中女性（5.6％）的硬脑膜撕裂发生率显著高于男性（3％）。椎间盘突出症患者腰椎间盘突出症的发生率为2％，无腰椎滑脱的腰椎管狭窄患者为1.8％，退行性腰椎滑脱患者为9％，伴有关节突囊肿的患者为18.2％;伴有退行性腰椎滑脱或关节突囊肿的硬膜撕裂发生率明显高于其他种类腰椎疾病。硬膜撕裂容易发生在4个关键解剖区域，即上位椎板的下缘，下位椎板的上缘，椎间盘突出与硬膜连接区域，以及伴有黄韧带增生的关节突的内侧面。 作者认为硬膜撕裂的危险因素是女性，年龄较大，退行性腰椎滑脱和近端关节突囊肿。在这项研究中，作者确定了脊柱外科医生应该注意的4个高风险解剖区域，术中应谨慎处理这些区域黄韧带以避免硬脑膜撕裂。 文献三：在原发性退行性腰椎疾病中硬膜撕裂后术中和术后处理措施对预后的影响 同样是日本大阪大学医学院近期发表了一篇文章，探讨硬膜撕裂后相关并发症的危险因素，及术中和术后应对硬膜撕裂的管理措施对预后的影响。文章纳入2012年至2017年期间171名患有退行性腰椎疾病的患者，这些患者均进行了手术治疗并发生了硬膜撕裂。共考虑了5种可能对预后产生影响的因素：包括患者因素（性别，年龄，体重指数和原发疾病），手术因素（手术方式，手术时间和估计失血量），硬膜撕裂的类型，修复技术（缝合，修剪，纤维蛋白胶，聚乙二醇（PEG）水凝胶和聚乙醇酸片），以及术后管理（引流管放置时间）。术后并发症的评估包括脑脊液漏，卧床时间，头痛，恶心/呕吐，伤口愈合延迟，术后神经功能缺损，手术部位感染（SSI）和硬膜二次修补手术。对这些因素进行了多变量回归分析，以评估这些因素对术后并发症的预测价值。 多变量分析显示，PEG水凝胶显着降低了脑脊液漏发生率和卧床时间延长的发生率，并且减少了患者术后头痛发生的频率和强度。较长的引流管放置时间显着增加了头痛，恶心/呕吐和伤口愈合延迟的发生率。在年轻女性患者中，头痛和恶心/呕吐显着更为普遍。术后神经功能缺损和硬膜二次修补手术显着依赖于患者是否存在局部神经受压。较长的手术时间是术后感染的唯一独立危险因素，也是脑脊液漏，长期卧床休息和恶心/呕吐的危险因素。 据此作者认为硬膜密封剂（PEG水凝胶）可用于减少与脑脊液漏相关并发症，而延长的引流可能是不必要的，较长的手术时间是硬膜撕裂术后感染的唯一独立危险因素。在年轻女性患者中，更应该关注头痛和恶心/呕吐的预防和对症治疗。 总之，通过上述文中所提及的几篇文章，可以看出硬膜撕裂对腰椎预后是有负面影响的，术中关注特殊解剖部位，仔细操作是避免硬膜撕裂的有效可行的办法，采用硬膜密封剂（PEG水凝胶）也可用于减少与脑脊液漏及相关并发症。值得注意是的，延长引流管放置时间以应对硬膜撕裂可能是不必要的，甚至会增加头痛，恶心/呕吐和伤口愈合延迟，感染等的发生率。 主要引文： 1. Takenaka S , Makino T ,Sakai Y , et al. Dural tear is associated with an increased rate of otherperioperative complications in primary lumbar spine surgery for degenerativediseases[J]. Medicine, 2019, 98(1). [PMID: 30608436；https://www.ncbi.nlm./pubmed/ 30608436 ] 2. Takahashi Y , Sato T ,Hyodo H , et al. Incidental durotomy during lumbar spine surgery: risk factorsand anatomic locations[J]. Journal of Neurosurgery: Spine, 2013, 18(2):165-169[J]. [PMID: 23199434；https://www.ncbi.nlm./pubmed/ 23199434 ] 3. Takenaka S, Makino T, Sakai Y. et al. Prognostic impact of intra- andpostoperative management of dural tear on postoperative complications in primarydegenerative lumbar diseases [J]. Bone Joint J. 2019 Sep;101-B(9):1115-1121. [PMID: 31474138；https://www.ncbi.nlm./pubmed/ 31474138 ] 您的阅读、关注、点赞、转发、好看、评论都是对我们的莫大鼓舞，让更多同道看到有兴趣的话题，权威的文献！！！ |
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