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脊柱手术通常需要在切口内留置引流管，以利于排出手术后创面的渗血渗液，从而避免术区感染以及因为血肿形成导致神经功能障碍加重等并发症的发生。然而，也有文献报道脊柱手术安放引流并不一定能达到预期的效果，并且还有可能增加出血感染的风险以及再次手术拔除引流管。目前，脊柱手术是否使用引流存在一定的争议，不同的研究结果有不同的主张；有支持安放引流的，有不支持安放引流的，也有既不支持也不反对安放引流的。现就脊柱外科手术引流的安放做一综述。 Blank等对30例青少年特发性脊柱后凸后路矫形融合术进行了前瞻性研究，其中引流组18例、无引流组12例。引流组术后输血量多于无引流组( 0.88U比0.50U)，但差异无统计学意义( P=0.2131)。无引流组有58%的患者术后第2天有中度至完全饱和的敷料浸湿；而引流组中仅17%的患者敷料浸湿。无引流组的12例患者中有3例出现切口并发症；而引流组没有切口并发症的发生。因此，引流可以改善术后切口护理，没有明显增加患者的术后失血量和输血量。 Mirzai等对50例腰椎间盘切除术进行了前瞻性研究，其中引流组22例、无引流组28例。引流组和无引流组术后第1天硬膜外血肿的发生率分别为36%、89%( P=0.000)。术后6个月硬膜外瘢痕的发生率分别为32%、58%( P=0.08)；术后6个月患者的ODI评分分别为30.7、26.6分( P=0.40)。该研究认为，腰椎间盘切除术中即使经过精心止血，术后硬膜外血肿的发生仍然是很常见的；切口内引流管的使用降低了术后第1天硬膜外血肿的发生率和血肿的大小；术中使用引流管可能对预防术后纤维化和获得更好的临床效果具有意义。 Von Eckardstein等对德国的脊柱外科医生和神经外科医生进行了问卷调查，了解他们在脊柱手术中使用引流的情况。结果收到163份问卷，决定是否使用引流的因素包括切口大小、手术类型、手术结束时的止血情况和凝血功能障碍；而总体失血量、体质量指数和内固定植入物等因素并不是那么重要。31%的医生在微创椎间盘切除术中使用引流；58%的医生在颈椎前路椎间盘切除融合术中使用引流；62%的医生在颈椎椎板扩大成形术中使用引流；69%的医生在双侧腰椎管狭窄症的半椎板切除术中使用引流；88%的医生在经椎弓根螺钉内固定手术中使用引流；94%的患者在椎体转移肿瘤行椎体置换术中使用引流。 Kotil前瞻性研究单节段腰椎间盘手术后硬膜外血肿和硬膜外纤维化的发生情况，其中引流组60例、无引流组55例。结果引流组和无引流组术后硬膜外血肿总体发生率分别为5%和16.3%；引流组硬膜外纤维化发生率为11.6%，无引流组为21.8%。该研究认为单节段腰椎间盘手术后安放引流可以有效降低硬膜外血肿和硬膜外纤维化的放射学水平，从而提供更好的临床结果。 Blank等和Mirzai 等的研究虽然是前瞻性研究，但是样本量太少；每组样本量不超过30例，其结论的可靠性有限。Kotil的研究为前瞻性研究，样本量较大，通过影像及临床指标进行评价，证实安放引流可以减少单节段腰椎间盘手术后硬膜外血肿和硬膜外纤维化的发生，结论可靠。Von Eckardstein等直接对手术医生进行调查，可以看出，除了微创椎间盘切除术，医生在大部分脊柱手术中都安放了引流。该研究真实的反映了引流在脊柱手术中的使用情况，其结论具有较高的可靠性。Scuderi等回顾性分析了85例因腰椎退行性疾病行后路单节段腰椎融合术的病例，均没有安放引流管。结果显示1例出现术后深部切口感染，予以清创和静脉注射抗生素治疗6周；1例患者发生术后蜂窝织炎，口服抗生素治愈；1例患者在围手术期抗凝治疗发生硬膜外血肿予以直接手术减压。该研究认为腰椎融合术治疗腰椎退行性疾病，不安放引流并没有增加术后切口相关并发症的风险，不支持在后路单节段腰椎融合术时安放引流。 Kanayama等回顾性分析了560例接受单节段腰椎减压术或腰椎间盘摘除术的患者，其中引流组298例、无引流组262例。两组手术时间、术中失血量比较，差异均无统计学意义。所有患者均没有因为切口感染而需要再次手术干预，术后血肿发生率在引流组为0.7%( 2/298)；无引流组为0%( 0/262)。因此认为有无引流不影响单节段腰椎减压手术后切口感染和硬膜外血肿的发生。 Walid等回顾性分析了402例腰椎减压融合术使用引流对术后发热、切口感染、出血性贫血、输血和医疗费用的影响。引流组和无引流组的切口感染率比较，差异均无统计学意义( 3.5%比2.6%，P=0.627)；术后发热率具有临界意义( 63.2%比52.6%，P=0.05)；出血性贫血发生率比较，差异有统计学意义( 23.5%比7.7%，P＜0.000)；术后输血发生率比较，差异有统计学意义( 23.9%比6.8%，P=0.000)。引流的使用没有明显增加住院时间和医疗费用。该研究认为使用引流并未增加腰椎融合手术切口感染的风险，但其有导致术后发热的趋势；引流的使用明显增加了出血性贫血和术后输血的发生率；除了3个以上节段的腰椎融合术外，引流的使用对住院时间和医疗费用没有显著的影响。 Jarral 等对741例前路颈椎融合术进行了回顾性研究，其中引流组616例，无引流组125例。引流组中有12例因为感染、硬膜外血肿、椎前血肿等进行了再次手术，无引流组中没有再次手术的情况。该研究认为引流的使用并没有减少椎前血肿的形成，可能增加了并发症的发生率。 Patel等对引流在前路颈椎、后路颈椎、胸椎、腰椎、与硬膜撕裂相关的和儿童脊柱手术几个方面进行了荟萃分析，结果发现没有足够的证据证实脊柱手术后安放引流是有益的，需要更多的Ⅰ级、Ⅱ级研究和多中心随机对照研究来证实脊柱手术安放引流的有效性。同时，在一些常见的脊柱手术中，引流并没有降低并发症的发生率，如前路颈椎融合术、腰椎椎板切除术、腰椎间盘切除术和青少年脊柱侧凸后路矫形融合术。此外，在某些情况下，使用引流管还可能导致了相应的并发症。 Ovadia等进行了一项前瞻性随机对照研究，观察100例青少年特发性脊柱侧凸后路矫形融合术的并发症发生率。平均随访20个月，引流组48例，无引流组52例。两组术后第1～3天的发热情况相当，但无引流组术后第6天发热增加( P=0.017)。并发症包括无引流组肺炎1例( 1.9%)、切口裂开2例( 3.8%)，引流组切口裂开1例(2.1%)。无引流组浅表切口感染2例( 3.8%)。两组均无深部感染病例。该研究认为两组切口并发症的数量很少且相当，切口内深部引流没有优势。 Scuderi等回顾性分析没有安放引流的后路单节段腰椎融合术病例，认为不安放引流并没有增加术后切口相关并发症。但是该研究没有对照组，说服力有限。Walid等认为引流有导致术后发热的趋势，明显增加了出血性贫血和术后输血。该研究为回顾性研究，不排除是术中出血量较多医生才使用了引流。再则，术后发热的原因太多，如血肿吸收、身体其他部位感染、药物等，把术后发热的原因归结于引流没有充足的依据，因此该研究结果有一定的局限性。Jarral等发现前路颈椎融合术引流组有12例再次手术；无引流组没有再次手术的病例；但是引流组和无引流组的样本量各616例、125例。可以看出两组样本量相差很大；也许是造成两组再次手术率差异较大的原因，其研究结果可靠性有限。Patel等综述了大量的有关脊柱手术引流的文献，认为预防性闭式引流用于脊柱手术并没有足够的证据，甚至引流的安放还会相应的增加并发症，因此不主张引流的安放。Ovadia等进行的青少年特发性脊柱侧凸后路矫形融合术的前瞻性随机对照研究，证实两组切口并发症发生率低且相当、深部引流没有优势。该研究设计合理，结论相对可靠；唯一的缺点是单中心研究样本量较小。Brown和Brookfield对83例腰椎手术患者进行了前瞻性研究；其中引流组42例、无引流组41例。结果显示在任何一组中都没有感染、硬膜外血肿和新的神经功能障碍加重；唯一重要的发现是无引流组在术后第1天的温度较高(P=0.0437)， 因此认为腰椎手术是否使用引流管，应交由医生酌情决定。 Diab等进行了为期2年随访的多中心回顾性研究，评估引流在青少年特发性脊柱侧凸后路矫形融合术后的作用。引流组324例，无引流组176例。两组在切口感染、神经并发症(脑脊液漏、神经根病、神经根损伤、脊髓损伤和马尾神经综合征)、其他感染(肺部感染、泌尿道感染)和其他并发症(再次手术、肠系膜上动脉综合征、呼吸窘迫、假关节等)的发生方面差异均无统计学意义(均P＞0.1)；与无引流组相比，引流组中有更多的患者接受了术后输血(43%比22%，P＜0.001)。同时调查的50名外科医生中，有36名使用了引流管，其中一半医生安放引流是出于个人习惯，没有特别的原因。另一半医生在以下情况使用引流管，以致出血量过多、椎管开放、截骨术、翻修病例和凝血酶原时间标准化比率超过1.5。该研究认为引流管的使用并不影响并发症的发生率；引流管的安放没有统一的标准；其实际操作模式千差万别。 Liu等系统评价了前瞻性随机对照研究，涉及1295例腰椎手术患者；其中引流组750例，无引流组545例。研究显示两组的切口感染发生率、血肿和再次手术率比较差异均无统计学意义，但是引流组与无引流组相比，有更多的术后失血和输血。因此，该研究认为常规腰椎手术后使用预防性闭式引流并没有足够的证据。同时，该研究也认为很多因素会影响腰椎手术引流管的使用，如多个节段的脊柱融合、复杂的手术操作、血液凝血障碍和类固醇激素的使用，腰椎手术的引流应因人而异。 Davidoff等对纳入的8篇文献进行了荟萃分析，包括3篇前瞻性随机研究和5篇回顾性队列研究，侧重于分析没有内固定器械植入的腰椎减压患者。引流组5327例、无引流组773例。该研究显示两组的症状性硬膜外血肿(RD=0.02；95% CI：－0.02～0.06，P=0.28)和术后感染(RD=0.00；95% CI：－0.01～0.01，P=0.91) 的风险差异均无统计学意义。因此得出结论，常规使用引流管并不能降低术后症状性硬膜外血肿的风险，也没有增加术后术区感染率，是否使用引流管应由外科医生自行决定。 Brown和Brookfield和Diab等均认为，脊柱手术引流的安放没有统一的标准和模式；部分医生是出于习惯，部分医生主要是根据术中的情况，如术中出血量多手术创面大、手术复杂等则安放引流。Liu等进行了5篇文献的荟萃分析，认为预防性闭式引流用于脊柱手术并没有足够的证据，是否安放引流应该综合多个因素考虑。Davidoff 等侧重于对非器械固定的腰椎减压手术引流的文献进行分析，发现引流不降低术后症状性硬膜外血肿的发生，也没有增加术区感染率。从荟萃分析的结果来看，脊柱手术安放引流并没有达到预想的效果。 脊柱手术后手术部位感染( surgical site infection，SSI)的发生率在1%～10%之间，一旦发生可能导致严重的不良后果。脊柱手术后SSI的类型和严重程度通常受到手术操作复杂程度的影响，例如在使用内固定器械的病例，感染率在2.8%～6%之间。如果有脊髓损伤，这一比例增加到约9.5%。脊柱手术安放引流的主要目的是引流术区积聚的血液，让细菌没有赖以生存的培养基；但是也有学者认为引流管提供了手术创面和外界的通道，细菌可能通过管道以及管壁和皮肤的缝隙进入切口内引起感染。 Payne等对200例无融合的单节段腰椎椎板切除术的患者进行了前瞻性研究，其中引流组103例，无引流管组97例。结果显示引流组中有2例发生术后切口感染，口服抗生素成功治愈。无引流组中1例术后切口感染，予以手术切开引流和抗生素治疗。因此认为安放引流管不会增加术后术区感染率。 Ho等探讨了青少年特发性脊柱侧凸后路矫形融合术后并发迟发性感染的危险因素。研究中126例患者中有36例发生感染；多元线性回归分析发现3个因素是迟发性感染的危险因素，包括既往重要的其他疾病病史、接受输血和术后不使用引流管。因此，术后引流管的使用对于延迟感染的防治具有重要作用。 Choi等研究了70例单节段腰椎间盘切除术患者，其中引流组42例、无引流组28例。研究显示引流管的安放并没有使术后感染概率升高；引流管尖端培养可以检测术后早期感染，尽早指导抗生素治疗。Kobayashi 等认为引流管尖端培养对早期检测耐甲氧西林细菌引起的SSI是有用的。但是，Ahn等认为引流管尖端培养并不能很好的预测脊柱手术后SSI，不建议常规行引流管尖端培养。 Herrick等探讨了颈椎后路手术引流与术后切口相关并发症导致的再次手术之间的关系，分析了4个研究中心的1799例接受颈椎后路减压术的患者；引流组共1180例，非引流组619例。引流组和非引流组的手术部位并发症的再次手术率比较，差异无统计学意义(4.07%比3.88%，P=0.85)；其中，两组手术部位感染的再手术率( 1.61%比2.58%，P=0.16)和血肿的再手术率( 0.68%比0.48%，P=0.62) 比较，差异均无统计学意义。该研究认为安放引流并没有降低术后血肿再手术的概率，同时也表明引流不太可能增加因手术部位感染而再次进行手术的概率。 Savage和Anderson综述了与SSI相关的8个因素，包括：术前筛查和清除对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、抗菌剂淋浴、术前术区使用杀菌剂、围手术期皮肤准备、外科医生手卫生、抗生素灌注和(或)使用万古霉素粉末、封闭负压引流和抗生素缝合线。该研究认为引流的使用并不增加术区感染的风险，强烈推荐使用引流管降低患者SSI的风险。 但是也有研究认为引流的使用增加了SSI的风险。Rao等对1587例脊柱融合手术病例进行了研究，发现57例(3.6%)发生了SSI 感染被诊断的时间为术后( 13.5±8.0) d，金黄色葡萄球菌是主要的病原体(63%)；其中1/3的菌株耐甲氧西林。该研究显示感染的危险因素包括美国麻醉医师协会评分＞2分和男性患者，以及分期手术、胸椎手术和有更多融合节段的手术。该研究认为较长的引流时间( 5.1±2.2) d是脊柱内固定融合术后SSI的独立危险因素，建议尽早拔除引流管。 脊柱手术安放引流的主要目的是防止术区积血、积液以及积血、积液导致的感染。Ho等对36例脊柱侧凸后路矫形融合术后并发迟发性感染的病例进行多元线性回归分析，证实术后不使用引流是延迟感染的危险因素之一。Payne等和Herrick等通过病例对照研究证实引流的安放不会增加术区感染。Savage和Anderson也赞同此观点并且推荐使用引流以降低术区感染。但是Rao等认为脊柱内固定融合术引流持续时间超过( 5.1±2.2) d可能导致SSI。 术区充分引流是防治术野积血、感染的基本措施。由于脊柱手术，特别是后路手术，术中剥离了椎旁肌、切除了椎管后壁进行了椎管减压，使术后椎旁肌和椎板、棘突等骨性结构以及硬膜之间有不同程度的空腔；即使经过仔细的止血，术后残留的空腔内仍会有不同程度的积血。积血不仅能为细菌的生长提供理想的环境，还可能形成血肿压迫硬膜、脊髓或神经根而造成医源性神经功能损伤。因此，大部分医生在手术中还是安放了引流。同时，引流的安放可能提供了细菌进入术区的通道，又有潜在导致感染的可能，以及引流的安放可能加重了患者术后疼痛、不利于早期活动及康复；部分患者还可能因为拔引流管时出现引流管断裂、拔不出而不得不再次手术拔管。由于外科手术的病例很难做到真正的随机，即使是相同的手术操作，不同的患者其个体差异也非常大。因此从所发表的文献中很容易看出一些矛盾的观点，如Walid等研究发现引流管的使用可能导致了术后发热；而Ovadia 等则认为没有引流的患者术后第6天发热增加。Ho等认为引流的使用可以防治延迟感染；Jarral等则认为引流的使用增加了术后感染的发生率。Choi等认为引流管尖端培养可以检测术后早期感染、指导抗生素治疗；Kobayashi等认为引流管尖端培养对早期检测耐甲氧西林细菌感染是有帮助的。但是，Ahn等认为引流管尖端培养并不能预测脊柱手术后SSI，不建议常规行引流管尖端培养。总的来说，脊柱手术安放引流的效果说法不一，存在争议。目前，脊柱手术引流的安放也没有明确的指南可以遵循，需大样本、多中心的前瞻性研究进一步证实脊柱手术引流的作用。在实际临床工作中，大多数医生在脊柱手术中是倾向于安放引流的。脊柱外科医生应根据患者的情况以及所施行的具体手术操作综合决定是否安放引流。 参考文献（略） ——全文刊登于《骨科临床与研究杂志》2020年1月第5卷第1期 想和更多骨科专家进行交流吗？ 想了解更多专业资讯吗？ 长按并识别下方二维码，即可添加骨科医生微信群群主——小库，添加时请务必备注：骨科医生 骨科精英医生1群欢迎您的加入 |
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来自： 新用户72004013 > 《骨科》
