微创椎旁肌间隙入路在胸腰椎骨折手术中的临床应用

微创椎旁肌间隙入路在胸腰椎骨折手术中的临床应用

胡 斌

(江西省九江市第一人民医院骨科，九江市 332000)

【摘要】目的 分析微创椎旁肌间隙入路应用于胸腰椎骨折手术治疗中的临床疗效。方法 胸腰椎骨折患者40例，20例采用后正中入路方式为对照组，20例采用微创椎旁肌间隙入路为试验组，对比两种入路方式的手术时间、手术出血量、切口长度、引流量、术后椎体前缘高度以及术后Co腰椎手术角纠正率和VAS评分，分析微创椎旁肌间隙入路的应用效果。结果 两组患者术后Co腰椎手术角纠正率、术前术后椎前缘高度、术后1周VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组术后3月、6月VAS评分，手术切口长度，术后引流量和出血量均显著低于对照组(P<0.05)。结论>

【关键词】微创椎旁肌间隙入路；后正中入路；腰椎手术

胸腰椎损伤是常见的脊柱损伤之一，而后路切开复位椎弓根螺钉内固定术是应用最广泛也是最有效的治疗方式。由于传统的后正中入路需要剥离并显露出脊旁肌，容易致切口愈合不良、失神经支配导致平背畸形、顽固性腰背疼痛、椎旁肌缺血坏死等严重的并发症，严重影响了预后[1]。而微创椎旁肌间隙入路相比于传统的后正中入路有着多方面的优势，为此我们对两者治疗胸腰椎骨折进行了对比研究，报告如下.

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2013年1月至2015年12月收治的40例胸腰椎骨折患者，入选标准：①临床资料齐全；②均为单节段脊柱损伤；③无胸腰椎疾病史；④临床诊断无脊髓神经损伤。男18例，女22例，年龄19～59(39.8±2.9)岁；致伤原因：车祸22例，高处跌落12例，重物砸伤4例，行走摔伤2例；摔伤节段：T1 4例，T12 16例，L1 18例，L2 2例。均采用短节段椎弓根钉系统完成骨折部位的复位和内固定，并未进行椎管减压。按照手术入路方式不同分为对照组和试验组各20例，试验组男10例，女10例，年龄(40.2±3.1)岁，10例车祸伤，7例跌伤，2例砸伤，1例摔伤；对照组男8例，女12例，年龄(39.4±2.8)岁，12例车祸伤，5例跌伤，2例砸伤，1例摔伤。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 手术方法 两组患者均接受全身麻醉，试验组患者术中取仰卧位，在C臂机的辅助下确定骨折位置，并在患者体表标出双侧椎弓根与患侧伤椎相邻的上下椎以及伤椎位置，并将其在体表位置连接成一条横线，将中线标记为手术的切口，做常规消毒后在伤椎附近做一个5～6 cm的切口。将皮肤、皮下组织依次切开直到其胸腰筋膜，并将竖脊肌群露出，并找到最长肌和多裂肌的位置，在两个肌肉之间深入食指纵向进行钝性分离，到达关节突和横突处，充分暴露关节突关节，并用电凝刀将椎板与横突上缘连接处或“人”字脊处暴露，将弓根螺钉系统植入到伤椎及上下相邻椎中固定好后撑开复位，至此完成钉棒系统的固定。术后进行彻底止血，撤掉牵开器，使被分离的椎旁肌肉自然恢复到解剖位置，结合患者病情在两侧肌间隙中置入负压引流管，按顺序关闭切口，缝合，术毕[2]。对照组选择后正中入路，切口为10～20 cm，入路中需要将附着在棘突上的多裂肌切断，并对骨膜下将椎旁肌剥离到横突和关节突水平，其他的手术操作和试验组保持一致[3]。

1.3 术后处理 术后予适量有效的抗生素3～5 d，并在术后3 d开始锻炼腰背肌，术后约3周即可以开始佩戴腰围进行下床锻炼，一般腰围固定保持时间为6～8周[4]。

1.4 观察指标 观察手术切口长度、手术引流量、手术时间、手术出血量、术后椎体前缘高度以及术后Co腰椎手术(后凸角)角纠正率和VAS(视觉模拟评分法)评分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 15.0软件做统计学分析，用(x±s)形式来表示计量资料，用(%)表示计数资料，分别做t检验和χ2检验，P<>

2 结 果

两组患者手术均获得成功，术后未发生切口感染等较为严重的并发症。均随访调查9～12个月，平均11个月，调查术后的VAS评分以及X线片骨折部位复位和恢复情况。结果显示，两组患者术后Co腰椎手术角纠正率、术前术后椎前缘高度比值、术前术后1周VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组术后3个月、6个月VAS评分，手术切口长度，术后引流量和出血量均显著低于对照组(P<>

表1 两组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量等比较

组别n切口长度(cm)手术时间(min)术后出血量(L)术后引流量(L)Co腰椎手术角纠正率(%)试验组208．11±2．0472．51±10．7258．01±29．6028．01±20．5686．45±6．70对照组2014．66±4．5098．49±15．99196．51±133．50229．50±142．6585．47±7．02t值4．1924．2673．2024．4212．521P值<><><><0．05>0．05

表2 两组患者术后各时间点VAS评分、椎体前缘高度对比

组别nVAS评分(分)术前术后1周术后3月术后6月椎体前缘高度(%)术前术后1周试验组208．25±0．183．44±1．902．07±0．611．44±0．5055．41±7．2093．21±6．30对照组208．26±0．183．70±0．893．50±0．602．91±0．4355．44±8．2192．10±7．05t值0．0810．7586．5418．5440．0080．527P值>0．05>0．05<><0．05>0．05>0．05

3 讨 论

3.1 后正中入路的缺点 胸腰椎骨折最常见的治疗方法就是后路切开复位椎弓根钉棒系统完成骨折部位的内固定，但是传统的入路方式一般需要将双侧的多裂肌和棘肌进行广泛的剥离，也必然会增加术中出血量和创伤面积。而从椎板上将椎旁肌剥离也影响了其正常的生理特性。后正中入路的手术方式对于肌肉的损伤程度与手术时间和牵引压力有直接关系。且在剥离肌肉的过程中也容易对肌肉深面走行的腰神经后内侧旁的细小分支造成损伤，同时也使得椎旁肌损伤加重，部分患者会留下顽固性腰背部疼痛[5]。

3.2 微创椎旁肌间隙入路的优势 ①手术中不用从起止点开始剥离多裂肌和棘肌，术后不会形成瘢痕组织；②从最长肌和多裂肌的间隙进入，是按照其解剖生理结构进入的，所以也有效地避开了关节突关节和横突位置的穿支血管，减少了术中出血量和术后的引流量；③由于采用了经椎旁肌入路，很大程度上使得多裂肌完整性得以保存，有效降低了牵拉压力对肌肉的损伤，能显著降低术后的疼痛感，让患者更早地投入到康复训练中；④减少了对多裂肌深面神经的损伤，有效防止多裂肌的失神经改变，从而避免术后发生腰背部疼痛；⑤微创椎旁肌间隙入路能够直接将椎弓根螺钉进针点暴露出来，防止对关节突关节囊的损伤，加强了脊柱的稳定性，减少了内固定疲劳断裂的概率。本次研究也证明，患者术后3月、6月VAS评分，手术切口长度，术后引流量和出血量均显著低于对照组，充分显示出微创椎旁肌间隙入路相比于后正中入路的优势和价值[6]。

3.3 微创椎旁肌间隙入路适应证 因为微创椎旁肌间隙入路位置选择了多裂肌的外侧，在减压时只能够将部分椎板切除，且对中央椎管的显露不够充分，当出现全椎板切除减压和中央椎管减压等问题时并不适合这种入路方式。又因为椎旁肌间隙入路对棘突、棘间韧带、多裂肌等组织的侵入，所以在安装椎弓根钉棒的横连杆相对来说操作难度较高，不使用横连杆又会影响内固定的稳定效果，但本次研究中并没有发现较为严重的并发症如复位丢失、内固定失效等，分析原因可能有两个：一是采用了短节段固定，二是随访时间相对较短。在长节段固定中，一般主张尽量多采用横连杆来改善内固定系统的稳定效果。但是，如果脊柱后结构复合体保存完好，那么其对脊柱的稳定作用也能起到积极的效果，所以在椎旁肌间隙入路中，进行长节段后路椎弓根钉棒系统内固定时也可以选择不使用横连杆。

3.4 应用范围 事实上，作为一种手术入路方式，椎旁肌间隙入路的应用范围还应包含以下几方面内容[7]：①无须接受椎管减压的脊柱不稳；没有合并神经压迫或椎管狭窄的脊柱不稳，仅需要接受融合固定就可以解决的，这类手术均能够采用该入路方式；②非中央型的椎间盘突出症，例如仅需要对患侧部分椎板开窗，进行髓核摘除的侧方型椎间盘突出症，也可选择辅以椎弓根螺钉内固定术或者附加椎间融合；极外侧型椎间盘突出症，且需要切除患侧部分的外侧椎板、小关节，将侧隐窝或椎间孔暴露并接受髓核手术；③侧隐窝狭窄患者，且无合并中央管狭窄；④需要接受椎间融合内固定术的椎间盘源性腰痛患者；⑤其他类型的脊柱疾病，例如需手术治疗的小关节突、横突、椎弓根处的肿瘤及肿瘤样病损等。总之，微创椎旁肌间隙入路应用广泛，并不仅限于某种疾病或者某种手术方式的选择，而是适合所有采用该种入路方式的病证，相较于其他方式能够减少创伤、降低操作难度，便于患者的康复治疗。

3.5 微创椎旁肌间隙入路手术注意事项 ①患者在术前做详细的影像学检查，通过X线、CT、MRI等检查确认骨折类型，并准确的评估椎管内骨块占位以及周围纵韧带的完整性。如果患者后方结构有较为严重的损伤，且需要进行椎管减压的，没有手术适应证；②术前借助C臂机的辅助下进行定位并在体表做好标记，方便选择切口位置；③在中线旁做一个5～6 cm的切口，并沿着最长肌和多裂肌间隙做钝性分离，可减少肌肉损伤；④由于微创椎旁肌间隙入路需要进行皮下分离，所以在手术中也要尽可能地对皮下组织进行保护，防止皮肤缺血造成坏死；最后关闭切口时为消除死腔必须将皮瓣缝到筋膜层内，从而有效减少术后积液感染的发生。

总之，微创椎旁肌间隙入路相比于传统的后正中入路有着多方面的优势，符合微创手术理念，对于治疗胸腰椎骨折有良好的临床推广价值。

参 考 文 献：

[1] 黄大立,熊 波,刘晓岚,等.椎旁肌间隙入路与后正中入路手术治疗胸腰椎骨折的临床疗效比较[J].中外医学研究,2014,12(2):3-5.

[2] 谭继勇,熊 波,房佐忠,等.探讨椎旁肌间隙入路在胸腰椎手术中的优越性和临床应用价值[J]. 现代诊断与治疗,2014,25(11):2420-2422.

[3] 王静雅.胸腰椎椎旁肌间隙入路的解剖及临床应用研究[D]. 安微:安徽医科大学,2015.

[4] 李洪权,岳云亮,赵不仁,等.微创椎旁肌间隙入路在手术治疗腰椎疾患的应用体会[J]. 中国民族民间医药杂志,2014,23(11):108,113.

[5] 黄 卫,李新志,卢国强,等.椎旁肌间隙入路(Wiltse入路)并结合伤椎椎弓根钉棒系统固定在无神经症胸腰椎骨折后路手术中的临床应用研究[C]// 全国创伤急救与多发伤学术会议,2014.

[6] Xu XY,Yan ZJ,Ma Q,et al. Clinical application of the paraspinal erector approach for spinal canal decompression in upper lumber burst fractures[J]. J Orthop Surg Res,2014,(9):105.

[7] 顾广飞,张海龙,贺石生,等.Mini-Spine牵开器在椎旁肌间隙入路腰椎融合术中应用的初步研究[J].颈腰痛杂志,2011,32(4):250-253.

【中图分类号】R 683.1；R 683.2

【文献标识码】B

【文章编号】1673-6575(2017)02-0260-03

DOI：10.11864/j.issn.1673.2017.02.32

(收稿日期：2016-12-27

修回日期：2017-02-24)