文章来源 ：中华骨科杂志, 2023,43(2) : 89-96
作者： 胡宇童 徐浩严 杨东方 付豪 滕红林 许卫兵
目的
比较单侧双通道内镜（unilateral biportal endoscopy，UBE）与单通道内镜（uniportal endoscopy，UE）下单侧椎板切开双侧减压（unilateral laminotomy for bilateral decompression，ULBD）治疗腰椎管狭窄症的临床疗效。
方法
回顾性分析大连医科大学附属大连市中心医院及温州医科大学附属第一医院2020年1月至2021年6月通过UBE或UE进行ULBD治疗的82例腰椎管狭窄症的患者资料，男36例、女46例；年龄（63.3±7.5）岁（范围47~81岁）。UBE组42例，男20例、女22例，年龄（63.2±7.6）岁（范围47~81岁）；UE组40例，男16例、女24例，年龄（63.5±7.5）岁（范围48~80岁）。比较两组手术时间、住院天数和手术并发症发生率，术前、术后第1天、7天、1个月和6个月的腰腿痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）以及术前、术后1个月和6个月的Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）。计算手术前后的硬膜囊面积、入路侧关节突关节切除角度、盘黄间隙减压率和骨性侧隐窝减压率。
结果
所有患者均顺利完成手术。UBE组手术时间为（63.1±7.0）min、住院时间（3.9±0.9）d；UE组分别为（61.2±6.2）min、（3.7±0.9）d，差异均无统计学意义（t =1.31，P =0.195；t =1.24，P =0.217）。UBE组的腰腿VAS由术前（7.19±0.97）分降至术后第1天（3.43±0.63）分、第7天（1.71±0.60）分、1个月（1.33±0.48）分和6个月（1.36±0.48）分（F =352.29，P <0.001）；UE组的腰腿痛VAS评分由术前（6.85±0.89）分降至术后第1天（2.45±0.75）分、第7天（1.75±0.59）分、1个月（1.33±0.47）分和6个月（1.28±0.45）分（F =291.44，P <0.001）。术后第1天UBE组的腰腿痛VAS高于UE组（t =6.41，P< 0.001），术后第7天两组差异无统计学意义（t =-0.27，P= 0.786）。UBE组的ODI由术前66.62%±4.98%降至术后1个月21.81%±2.61%和6个月11.62%±2.31%（F =1991.35，P <0.001）；UE组由术前64.35%±5.16%，降至术后1个月22.85%±3.26%和6个月11.15%±2.86%（F =1931.18，P <0.001）。术后UBE组的硬膜囊面积为（135.1±10.0）mm2 大于UE组的（120.9±10.4）mm2 （t =6.30，P <0.001）。术后UBE组的入路侧关节突关节切除角度为69.3°±4.9°小于UE组的94.3°±4.1°（t =-25.00，P <0.001）。两组同侧的盘黄间隙减压率分别为39.0%±3.0%和38.7%±3.3%（t =1.52，P= 0.134），对侧分别为41.6%±3.3%和22.8%±3.2%（t =26.32，P <0.001）。两组同侧的骨性侧隐窝减压率分别为70.0%±4.8%和59.3%±3.9%（t =15.64，P <0.001），对侧分别为73.0%±3.4%和48.4%±4.3%（t =28.86，P <0.001）。UBE组同侧盘黄间隙减压率及骨性侧隐窝减压率与对侧的差异无统计学意义（t =-1.40，P =0.174；t =-1.72，P =0.096），而UE组同侧的盘黄间隙减压率及骨性侧隐窝减压率均大于对侧（t =28.51，P <0.001；t =13.95，P <0.001）。
结论
通过UE和UBE行ULBD治疗腰椎管狭窄症均能取得良好的短期临床疗效。UB术后早期疼痛缓解优于UBE；而UBE能够更好地保留关节突关节，在影像学上减压效果更佳。
腰椎管狭窄症是一种常见的脊柱外科疾病，以中老年退行性腰椎管狭窄最为常见。神经源性间歇性跛行是其最典型的症状，通常伴有腰背痛或坐骨神经痛，部分患者可有下肢麻木无力及马尾综合征[ 1,2,3] 。目前治疗轻中度患者一般首选保守治疗，而对保守治疗无效或重度患者应积极手术治疗。传统的开放减压手术需要广泛剥离椎旁肌肉，破坏后方韧带复合体，包括棘突、棘上和棘间韧带、关节突关节等[ 4] 。文献报道脊柱后方结构对维持脊柱稳定性十分重要[ 5,6,7] 。
与开放减压手术相比，单侧椎板切开双侧减压（unilateral laminotomy for bilateral decompression，ULBD）可保留脊柱后方稳定结构，维持脊柱的稳定性[ 8,9] ，近几十年来广泛应用于治疗腰椎退行性疾病[ 10,11,12] 。随着脊柱内镜技术的发展，ULBD结合各种内镜技术[显微内镜[ 13] 、单通道脊柱内镜（uniportal endoscopy，UE）[ 14] 和单侧双通道脊柱内镜（unilateral biportal endoscopy，UBE）][ 15] 不断出现。
关于UE下行ULBD治疗腰椎退行性疾病的研究均获得了良好的临床效果[ 16,17,18,19,20] ，具有创伤小、出血少、并发症发生率低、恢复快的优点。然而，由于UE同轴硬质通道对器械的限制，器械需要和内镜同步移动，操作欠灵活，存在镜外视野盲区，容易造成医源性损伤；同时UE手术器械通常较小，且可供选择的器械较少，导致减压效率低、学习曲线长。而UBE特有的技术优势，如器械操作灵活、视野清晰、手术工具多样化等使减压效率提高，在治疗腰椎管狭窄症中得到越来越多的应用，并获得了较好的临床效果[ 20,21] 。
本研究回顾性分析2020年1月以来在大连医科大学附属大连市中心医院及温州医科大学附属第一医院采用UBE或UE行ULBD治疗腰椎管狭窄症的患者资料，比较两种术式的临床疗效、椎管减压效果。研究目的：（1）探讨UBE和UE行ULBD的临床疗效；（2）比较UBE和UE对盘黄间隙、侧隐窝的减压效果。
资料与方法 一、研究对象
采用UBE或UE行ULBD治疗的腰椎管狭窄症患者，具有典型神经源性间歇性跛行症状，且影像学提示双侧侧隐窝狭窄、腰椎侧凸Cobb角<20°，经保守治疗3个月以上无效。
排除标准：影像学或体征提示多节段病变或腰椎滑脱Ⅱ度及以上者；继发性腰椎管狭窄症患者；既往接受脊柱手术者。
二、一般资料
收集2020年1月至2021年6月在大连医科大学附属大连市中心医院（42例）及温州医科大学附属第一医院（40例）通过UBE或UE行ULBD治疗的腰椎管狭窄症患者。UBE组42例，男20例、女22例，年龄（63.2±7.6）岁（范围47~81岁），狭窄程度轻度10例、中度32例。UE组40例，男16例、女24例，年龄（63.5±7.5）岁（范围48~80岁），狭窄程度轻度11例、中度29例。两组患者性别、年龄、病变节段和狭窄程度的差异无统计学意义（P <0.05， 表1 ）。
本研究获得大连市中心医院伦理委员会批准（YN2022-073-01），所有患者均签署知情同意书。
三、手术方法
（一）UBE组
1.手术切口
全身麻醉，患者俯卧位。以'C'型臂X线机定位目标节段的椎板间隙。左侧操作：切口位于后正中线旁5 mm，下方切口为下位椎板头端水平、上方切口为下方切口上2.5~3 cm；右侧操作：切口位于后正中线旁10 mm，切口水平较左侧略向尾侧偏移。
2.建立工作通道
逐级套筒抵至上位棘突椎板交界处尾侧，工作通道处深筋膜做'十'字切开。逐级套筒扩张，置入观察通道与工作通道。
3.UBE同侧减压
清理软组织，切除黄韧带浅层，保留黄韧带深层。使用骨刀、刮匙、椎板咬骨钳依次切除上位椎板下缘、下关节突内缘、上关节突内缘及下位椎板上缘。头端切除范围通常至上位椎板尾侧、黄韧带止点处，尾端至椎弓根中线水平。同侧走行根减压至显露同侧椎弓根内缘并向远端至椎弓根中线水平，充分暴露神经根的肩部及腋部，探查神经根管远端。同侧减压满意后可暂时保留黄韧带深层，向对侧过顶减压。
4.UBE对侧减压
根据头端深层黄韧带中间裂隙，辨认椎管中线，沿头端棘突基底部紧贴黄韧带深层的表面切除对侧椎板和下关节突腹侧骨质（切除厚度通常为3~4 mm），在去除骨质的同时切除黄韧带浅层。切除下关节突腹侧骨质后暴露上关节突内侧缘，用椎板咬骨钳、刮匙等工具行对侧侧隐窝减压。切除范围向外到达对侧椎弓根内侧壁，向远端至椎弓根中线水平，并用探子进一步探查神经根管远端是否狭窄。若要行对侧出口根减压，则切除上关节突尖部及椎间孔区黄韧带，暴露出口根并进一步探查，直至对侧出口根减压充分。通常需要减压至椎弓根外缘，减压时注意保护出口根和伴行的动脉。减压对侧神经根后可探查对侧间盘是否突出并进行处理。减压满意后再次探查各神经根的松解情况，彻底止血，内镜下置入引流管，消毒，缝合切口，无菌敷料包扎。
（二）UE组
1.手术切口
患者俯卧位，根据全身情况选择麻醉方式。'C'型臂X线机定位目标节段的椎板间隙，以棘突中点旁开1 cm为中心点置入穿刺导针至椎板与下关节突内缘交界处，再次透视确认靶点位置。以穿刺点为中心穿过深筋膜做10 mm的切口，沿导针钝性置入逐级扩张器至椎板靶点位置，沿扩张器置入工作通道。取出扩张器并置入脊柱内镜操作系统。
2.UE同侧减压
清理软组织，先处理同侧狭窄。用蓝钳切除部分浅层黄韧带。显露同侧下关节突内缘，利用环锯进行椎板及下关节突成形，使用半齿环锯进行上关节突内缘成形。显露同侧侧隐窝，利用磨钻和板咬骨钳减压同侧侧隐窝，充分暴露神经根的肩部及腋部，探查神经根管远端。同侧减压满意后，保留黄韧带深层，调整工作通道的角度，行对侧过顶减压。
3. UE对侧减压
沿黄韧带背侧，磨钻磨除部分棘突根部骨质，显露对侧椎板；磨钻磨除对侧椎板腹侧骨质及对侧增生的下关节突，切除对侧黄韧带浅层及下关节突腹侧骨质以暴露上关节突内侧缘，利用磨钻和椎板咬骨钳行对侧侧隐窝减压，充分探查对侧走行根的肩部及腋部。对伴有腰椎间盘突出者，摘除髓核，并进行射频热凝处理。再次探查两侧的神经根松解情况，彻底止血，内镜下置入引流管，消毒，缝合切口，无菌敷料包扎。
四、术后处理
所有患者术后当天腰围保护下卧床，镇痛治疗，物理治疗预防下肢静脉血栓；术后48 h内视引流量拔除引流管，拔管后嘱下床活动，佩戴腰围保护。避免负重弯腰，适度进行腰背肌功能锻炼。
五、观察指标
所有患者均在术后1个月、6个月通过门诊完成随访。记录两组患者的手术时间、住院时间和手术并发症。
（一）疼痛及腰椎功能评估
视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估患者腰腿痛情况，Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评估患者腰椎功能。
（二）影像学测量
1.硬膜囊面积：
在腰椎病变节段的椎间盘水平间隔3 mm连续截取3个T2WI横断面，通过描绘硬膜囊的边界计算3个层面硬膜囊横截面面积的平均值[ 22] 。
2.同侧关节突关节切除角度：
术后腰椎横断面CT片上同侧关节突内侧面与轴位水平线所成的角度（ 图1）。
图1 术后腰椎CT扫描测量单侧双通道内镜组（A）与单通道内镜组（B）同侧小关节切除角度。切除角度为同侧关节突内侧面与轴位水平线所成的夹角
3.盘黄间隙减压率：
测量术前和术后上关节突的宽度，以评价侧隐窝的减压效果。
4.骨性侧隐窝减压率：
于骨性侧隐窝水平测量术前及术后上关节突内缘至椎弓根内缘的距离，以评价骨性侧隐窝的减压效果。
六、统计学处理
采用SPSS 26.0软件（SPSS，美国）进行统计分析。计量资料（手术时间、住院时间、VAS、ODI、硬膜囊面积、同侧关节突关节切除角度、盘黄间隙减压率和骨性侧隐窝减压率）经检验服从正态分布，采用 ±s 表示，组间比较采用t 检验，组内不同时间点腰腿痛VAS和ODI的比较采用重复测量资料的方差分析和两两比较的q 检验。检验水准α值取双侧0.05。
结果 一、一般结果
所有患者均顺利完成手术。UBE组与UE组的手术时间为（63.1±7.0）min和（61.2±6.2）min、住院时间为（3.9±0.9）天和（3.7±0.9）天，差异无统计学意义（t =1.31，P =0.195；t =1.24，P =0.217）。
二、腰腿痛VAS
UBE组术前的VAS评分（7.19±0.97）分，术后1天、7天、1个月和6个月时降至（3.43±0.63）分、（1.71±0.60）分、（1.33±0.48）分和（1.36±0.48）分，手术前后比较差异有统计学意义（F =352.29，P <0.001）；UE组术前的VAS为（6.85±0.89）分，术后第1天、7天、1个月和6个月时降至（2.45±0.75）分、（1.75±0.59）分、（1.33±0.47）分和（1.28±0.45）分，手术前后比较差异有统计学意义（F =291.44，P <0.001， 表2 ）。
三、ODI评分
术前UBE组ODI为66.62%±4.98%，术后1个月和6个月降至21.81%±2.61%和11.62%±2.31%，手术前后差异有统计学意义（F= 1991.35，P< 0.001）。UE组术前ODI为64.35%±5.16%，术后1个月和6个月降至22.85%±3.26%和11.15%±2.86%，手术前后比较差异有统计学意义（F= 1931.18，P< 0.001）。
四、硬膜囊面积
术前UBE组和UE组硬膜囊面积分别为（85.3±13.7）mm2 和（87.5±11.2）mm2 ，术后扩张至（135.1±10.0）mm2 和（120.9±10.4）mm2 。术前两组硬膜囊面积的差异无统计学意义（t =-0.77，P =0.441），手术前后差异有统计学意义（t =-35.96，P <0.001；t =-14.81，P <0.001）。术后UBE组硬膜囊面积大于UE组（t =6.30，P <0.001）。
五、同侧关节突关节切除角度
UBE组和UE组的同侧关节突关节切除角度分别为69.3°±4.9°和94.3°±4.1°，UBE组小于UE组，差异有统计学意义（t =-25.00，P< 0.001， 表3 ）。
六、盘黄间隙减压率
UBE组和UE组同侧盘黄间隙减压率的差异无统计学意义（P> 0.05）。UBE组的对侧盘黄间隙减压率大于UE组，差异有统计学意义（P <0.05， 表3 ）。UBE组同侧的盘黄间隙减压率与对侧比较差异无统计学意义（P >0.05），而UE组同侧大于对侧，差异有统计学意义（P <0.05， 表3 ）。
七、骨性侧隐窝减压率
UBE组同侧及对侧骨性侧隐窝减压率均大于UE组，差异有统计学意义（P< 0.05）。UBE组同侧的骨性侧隐窝减压率与对侧的差异无统计学意义（P >0.05）；而UE组同侧骨性侧隐窝减压率大于对侧，差异有统计学意义（P< 0.05， 表3 ）。
八、并发症
UBE组术中出现1例硬膜外血肿、1例硬膜囊损伤；UE组术中出现1例硬膜外血肿、1例硬膜囊损伤、1例神经根损伤。5例经对症治疗后均恢复良好。无一例发生切口和深层感染（ 图2 ）。
图2 男，64岁，L 4，5 椎管狭窄症，行L 4，5 单侧双通道内镜双侧减压 A 术前腰椎正位X线示L 4，5 骨质增生，椎间隙变窄 B 术前腰椎矢状面CT重建示L 4，5 椎管狭窄 C 术前腰椎横断面CT示L 4，5 椎管狭窄，关节突关节增生、内聚 D，E 术前腰椎矢状面及横断面MRI T2WI示L 4，5 椎管狭窄，硬膜囊受压 F 术后腰椎矢状面CT重建示L 4，5 过顶减压 G，H 术后腰椎横断面CT盘黄间隙水平和侧隐窝水平示L 4，5 减压彻底
讨论 一、UBE和UE在腰椎管狭窄症的应用及特点
开放减压一直被视为治疗腰椎管狭窄症的常规手术方法。开放减压术中广泛的肌肉剥离可能导致椎旁肌萎缩并引起长期的腰背部疼痛及僵硬，而棘间韧带断裂可导致椎间不稳。关节突关节作为脊柱运动节段的一部分，在维持脊柱稳定性方面极为重要。当关节突破坏超过50%时，将导致脊柱不稳定[ 21] 。LSS的治疗原则是充分减压，解除神经压迫，但减压应基于减少正常结构的损伤的理念，即在切除增生的关节突骨赘和黄韧带的过程中，减少对皮肤、椎旁肌肉、韧带和关节突关节的破坏。
一项meta分析对比了ULBD与开放椎板减压治疗LSS的疗效，提出ULBD在术后疼痛、失血量、硬膜囊损伤、再手术率、住院时间、并发症等方面均优于开放减压[ 23] 。随着UE技术的成熟，UE与ULBD结合用于治疗LSS被广泛报道，获得了满意的效果[ 18,24] 。Komp等[ 14] 报告了72例UE腰椎ULBD，手术效果满意，但学习曲线较长，某些减压过程存在盲区操作，有神经损伤的风险。Kim等[ 16] 也报告了通过UE行ULBD的良好临床效果，同时提出由于器械选择以及灵活性的限制，在同侧减压时存在损伤同侧关节突关节的可能，影响减压效果。有关通过UE行ULBD的适应证与禁忌证的综述指出，钙化间盘、重度椎管狭窄症、马尾综合征、下肢肌力下降、严重的纤维粘连被视为禁忌证[ 25] 。UE具有手术出血少、手术时间短、并发症少、住院时间短等突出优点，但是也存在技术难度高、学习曲线陡峭、适应证窄的问题[ 9,26] 。
UBE通过内镜-器械分离，增加了器械种类的选择和操作自由度，同时可提供更广泛、清晰的视野，有利于在减少椎旁肌肉损伤、充分保留关节突关节及棘间韧带等后方稳定结构的情况下进行广泛的椎管减压。但UBE要求术者有较高的单手操作能力，必要时可使用内镜助控器以减少单手操作不稳定的弊端。
二、两种内镜下ULBD治疗腰椎管狭窄症的疗效及减压效果
目前关于UBE与UE在ULBD中关节突关节保留的对比研究较少。Pao等[ 21] 的研究指出，通过UBE行ULBD的椎管扩大效果明显，同侧关节突关节保留率为84.2%±9.3%，对侧达到92.9%±6.2%，但未与UE对比。本研究中我们通过测量关节突关节切除角度，评估UE和UBE的潜行减压效果。目前认为切除角度<90 °时可达到较好的潜行减压效果[ 20] 。本研究结果显示，在充分减压的前提下，UBE组的同侧小关节切除角度小于UE组，且<90 °，这与Heo等[ 20] 研究结果一致，但Heo等认为关节突保留的程度可能与术者的手术技巧有关而与手术方式无关。本研究结果发现，UBE同侧关节突关节潜行减压效果更好，原因可能是UBE内镜直径较小且内镜通道和操作工具角度可变，器械灵活度更高，且可以使用弧型椎板咬骨钳等器械，使同侧小关节潜行减压得以实现。
针对椎管减压的学习曲线，Lee等[ 27] 报告了无UE手术经验者进行100例UE椎管减压手术后达到平台期，并发症率由16%下降至8.3%。而Park等[ 28] 报告了无UBE手术经验者，在58例手术后手术时间可达到稳定，并发症率由16.6%下降至3.3%。
Heo等[ 20] 观察了硬膜囊扩张面积来评估减压效果，发现UBE组的硬膜囊扩张面积优于UE组，这可能与UBE没有硬质套筒限制、器械选择多且灵活性高有关。本研究中，我们除了观察术后硬膜囊面积，还增加了盘黄间隙减压率和骨性侧隐窝减压率两项指标来评估减压效果。结果显示两组术后的硬膜囊面积均大于术前，且UBE组大于UE组，这与Heo等[ 20] 的结果相似。UE组和UBE组同侧盘黄间隙减压率的差异无统计学意义，均可实现充分减压，但UBE组同侧的潜行减压更好。UBE组的对侧盘黄间隙和两侧骨性侧隐窝水平的减压率均优于UE组，这可能是因为UBE组在进行对侧减压时可用的手术器械更多，且没有同轴硬质管道的限制、内镜直径更小、视野更加广泛，尤其在合并一侧椎间孔狭窄时采用过顶减压对侧椎间孔时UBE的视野以及各种弧型器械的优势更加明显。
两组术后的腰腿痛VAS和ODI均较术前改善，术后ODI的差异无统计学意义，而UBE组术后1天的腰腿痛VAS高于UE组，但在术后7天时已无差异，这与Heo等[ 20] 的研究结果相似。Choi等[ 29] 在对比各种内镜对椎旁肌的破坏情况的研究中也指出，UE创伤最小；UBE组术后第1天的C反应蛋白水平以及腰痛VAS均高于UE组，而在术后第5天时两者已无差异。
参考文献（略）
