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腕部腱鞘囊肿是最常见的骨科疾病，好发于腕背侧及腕桡侧，病程长短不一，部分患者常伴有疼痛。传统的腕部腱鞘囊肿治疗方法有手法挤破、穿刺抽吸并注入激素或开放手术切除等，近十余年来也有利用关节镜手术切除腕部腱鞘囊肿的微创治疗方法[1]；但无论采用上述哪种治疗方法，术后均有部分患者复发。有研究表明，开放手术切除腕部腱鞘囊肿的复发率高达10%～40%[2]。王海华等[3]在腕背腱鞘囊肿开放切除术后，予普通石膏托外固定3周，经治疗其复发率明显下降。鉴于此，我们将支具外固定的方法应用于开放手术完整切除囊肿、修复韧带关节囊后的腕部腱鞘囊肿患者，观察支具外固定对预防腕部腱鞘囊肿切除术后复发的疗效，旨在了解支具外固定是否能有效降低复发、腕痛等并发症的发生，指导临床上重视关节囊及韧带修复后的关节固定，为治疗腕部腱鞘囊肿提供一种更有效的方法。 1 资料与方法 1.1 一般资料 纳入标准：(1)首次诊断为腕部腱鞘囊肿的患者；(2)接受局部麻醉下腕部腱鞘囊肿开放切除术治疗；(3)术后能坚持支具外固定4周者。排除标准：(1)术后6个月内囊肿复发，未完成腕关节功能评定而接受了其他方式的治疗；(2)失访的患者。 前瞻性研究。纳入江苏省南通市第四人民医院骨科2010年1月—2015年12月40例腕部腱鞘囊肿患者，男13例、女27例，年龄19～63岁，按照患者选择的治疗方式不同分为观察组和对照组，每组20例。临床表现为腕部皮下的隆起性肿块，相对固定，活动时局部疼痛、腕关节无力，术前均行B超检查确定为囊性肿物。本研究获得江苏省南通市第四人民医院伦理委员会批准(批文号：2009-K009)，患者均签署知情同意书。两组手术由同一组医师完成。 1.2 手术方法 两组患者均行开放手术完整切除囊肿及修复韧带关节囊。患肢上臂上气囊止血带，以腱鞘囊肿为中心，予利多卡因行周围浸润麻醉。选取囊肿横向中心线(方便横向延长)做切口，注意保护皮下的血管、神经、肌腱等重要组织，沿腱鞘囊肿的囊壁小心游离周围组织，仔细寻找囊肿的蒂部。完整切除囊肿及蒂部。凡有韧带及关节囊破损的病例常规予3-0可吸收线缝合修补(关节囊横向缝合、韧带纵向缝合)，同时尽量修补该处伸指肌腱下方破损的腱膜(避免术后伸指肌腱直接和腕背骨突处接触、摩擦)，将囊肿蒂部所有的囊性病变清除。 1.3 支具外固定技术 观察组患者术后包扎时，以普通支具外固定保护。外固定的支具为江苏海门中大纺织科技有限公司生产的腕部L-C医用支具(医疗器械注册证号：苏通械备20140010号)。支具内掌背各含一块铝合金夹板。腕关节置于功能位(腕背伸20°～30°)，支具远端固定至2～5掌骨远端、近端固定至前臂中段；腕关节固定后，腕关节不能主被动屈伸、侧偏活动，第1～5掌腕关节能微动，5个手指指间关节、掌指关节能正常幅度自由主动屈伸活动，第1掌指关节能正常活动，前臂能轻度旋转。 对照组患者术后常规包扎，不做腕部固定。 1.4 术后康复 对照组患者术后2周拆除术区缝线，患者常规腕关节活动、功能锻炼。 观察组患者术后腕关节支具外固定期间，支具紧贴术区敷料及皮肤，松紧程度以腕关节不能随意屈伸、侧偏，且手背远端及手指不出现肿胀为原则，避免静脉回流障碍；定期换药，观察切口愈合情况；指间关节及掌指关节需每日主动屈伸活动，尽最大可能伸指、握拳，每天3次，一次2组，每组20次。更换术区纱布时，临时拆卸支具；纱布更换完毕，继续维持支具外固定。术后2周拆除术区缝线；术后满4周，拆除支具外固定，患者自行关节活动、功能锻炼。 1.5 随访及观察指标 随访观察患者手术后的伤口愈合情况、术后并发症、腕关节功能及术后3年腱鞘囊肿的复发情况。 分别于手术前、术后6个月采用Cooney腕关节评估量表对腕关节功能进行评估[3,4]，有疼痛、功能状态、活动度、握力等四个评分项目，每项25分，共计100分，90～100分为优、80～89分为良、65～79分为可、<65分为差。 1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料以 2 结果 2.1 一般结果 术中发现，有14例腱鞘囊肿的蒂部起源于伸指肌腱腱膜下方的破损处(拇长伸指肌腱3例、示指伸指肌腱6例、中指伸指肌腱5例)，腱膜破损处均对应有腕背骨突改变；有26例蒂部起源于腕关节韧带或者关节囊的破损处(舟月韧带20例、桡月骨韧带4例、桡舟头韧带1例、月骨三角韧带1例)。26例滑膜囊肿中韧带横向撕裂有19例，长度不超过1 cm，缺损宽度不超过3 mm，破损韧带的边缘瘢痕、纤维化改变，为陈旧性改变；囊肿蒂部与其下的关节囊相连，切除后的蒂部残端多有肉眼可见的孔道，直径不超过2 mm，挤压腕关节的掌面，可见孔道内有少许胶冻状黏液流出。囊肿大多为多发囊腔，最多的1例见4个囊腔，大小不一，多不规则；蒂部有时可见葡萄籽大小的囊性病变，最小的肉眼可见的囊肿直径仅2 mm。26例腕关节韧带破损病例中有3例合并有关节囊陈旧性撕裂，可见到头状骨软骨面和头月关节间隙。 两组患者的性别、年龄、囊肿位置等一般资料比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。  点击查看表格 表1 两组腕部腱鞘囊肿患者临床基线资料的比较 表1 两组腕部腱鞘囊肿患者临床基线资料的比较
2.2 手术伤口愈合情况、术后并发症及随访复发情况 两组患者术中均无神经、血管、肌腱等副损伤发生，切口术后14天拆线，均一期愈合，无感染及皮肤坏死。患者术后随访均满3年，观察组无复发；而对照组有6例腱鞘囊肿复发，分别于术后3～6个月复发3例，>6个月～1年复发2例，>1～2年复发1例，腕关节韧带均有破损，为滑膜来源的囊肿。 典型病例见图1。  点击查看大图 图1 患者女，37岁，右腕关节背侧腱鞘囊肿 1A 术前外观腕关节局部隆起明显 1B术中横切口逐步分离至囊肿蒂部(位于伸指肌腱下方，关节囊背侧) 1C 切除囊肿蒂部(蓝条带指示)，蒂部起源于舟月骨附近腕背侧的关节囊，可见囊肿蒂部的管状通道，挤压腕关节掌面后有胶冻状物质流出 1D 可吸收缝线缝合修复关节囊 1E 术后右腕关节予支具外固定 1F 术后3年未见囊肿复发 点击查看大图 图1 患者女，37岁，右腕关节背侧腱鞘囊肿 1A 术前外观腕关节局部隆起明显 1B术中横切口逐步分离至囊肿蒂部(位于伸指肌腱下方，关节囊背侧) 1C 切除囊肿蒂部(蓝条带指示)，蒂部起源于舟月骨附近腕背侧的关节囊，可见囊肿蒂部的管状通道，挤压腕关节掌面后有胶冻状物质流出 1D 可吸收缝线缝合修复关节囊 1E 术后右腕关节予支具外固定 1F 术后3年未见囊肿复发 2.3 手术前、后腕关节功能评估情况比较 观察组和对照组患者术前腕关节功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后6个月腕关节功能评分较术前均有改善(观察组Z＝-3.755、对照组Z＝-2.449，P值均<0.05)；且观察组术后疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。  点击查看表格 表2 两组腕部腱鞘囊肿患者手术前后腕关节功能评估情况比较(例) 表2 两组腕部腱鞘囊肿患者手术前后腕关节功能评估情况比较(例)
3 讨论
腕部腱鞘囊肿的发病原因有多种说法。有研究认为，腱鞘囊肿由腕部急慢性损伤诱发[5]。本研究中约有1/3的患者在发病前半年至数年内有明确的腕部外伤史，通常伤后感觉疼痛，后能自行好转。也有研究发现，腕部腱鞘囊肿是一种类似于'疝'的单向瓣膜结构[6,7]，关节韧带及关节囊的损伤或者肌腱腱膜的破损制造了一个组织薄弱区域，随着手腕部的频繁活动，腕关节腔或者肌腱腱鞘内压力增加，反复刺激薄弱区形成疝囊，关节腔及腱鞘内的滑液漏出至囊内形成囊肿。近年来研究者们通过腕关节镜等研究发现，部分腱鞘囊肿的起源和腕关节韧带退变、腕骨松弛有关[8,9]。国内邱永敏等[10]报道，腕部腱鞘囊肿的复发率在20%左右；何嘉辉等[11]回顾性研究发现，采用开放切除囊肿、不缝合关节囊及皮下组织、不予外固定的方式治疗腕部腱鞘囊肿，术后囊肿的复发率在11.5%。目前，腕关节镜治疗腕部腱鞘囊肿是一种新的微创方式，但仅适用于起源于舟月关节的腕背侧腱鞘囊肿，术后使用腕关节支具外固定3周，仍有15%的复发率[12]。由于术者操作水平、治疗方式存在差异，患者对术后康复重视程度、术后术区制动时间等诸多因素的影响，导致腕部腱鞘囊肿的复发率不尽相同，仍然较高。 腕关节韧带损伤后虽然治疗方法存在争议，但治疗原则一致，即尽量恢复正常的解剖关系，稳妥固定，以促进韧带的愈合[13]。Richman等[14]认为，术后外固定的使用可在一定程度上降低腕部腱鞘囊肿复发率。王海华等[3]研究发现，腕背腱鞘囊肿通过开放切除后术后予普通石膏托外固定3周治疗，仅有5.9%的复发率。由此可见，术后适当制动，能帮助术区退变损伤的关节韧带、关节囊或者肌腱腱膜愈合修复，有效降低术后复发率。本研究中，术后随访3年，观察组无一例囊肿发现复发，对照组3年复发6例，且囊肿均来源于滑膜。本研究40例患者中26例为滑膜来源，占65%，且腕关节韧带或关节囊有不同程度损伤退变；其余14例腱鞘囊肿来源为拇、示、中指伸指肌腱的腱鞘，囊肿对应的部位有腕背的骨性突起，其原因可能是拇、示、中指相对活动较多，造成腱膜和局部骨性突起反复磨损，刺激腱周组织形成囊性改变所导致[15]。结合本研究的结果，笔者认为，在囊肿完整切除后，如果不能保证蒂部周围的韧带愈合，则关节囊的滑膜面仍有可能再次疝出形成新的囊肿。因此，术后采用适当的外固定，有助于术中修复的韧带、关节囊得到满意的愈合。 关于外固定的时间，新近的研究中学者们均重视腕关节舟月骨周围损伤后韧带的修复，多建议开放修复后辅助外固定4～12周不等[16,17,18]。有学者提出修复腕背侧的韧带及关节囊仅需外固定4周[19]。江长青等[20]通过腕关节镜下修复舟月韧带后予石膏托功能位固定腕关节4周，术后腕关节疼痛均有缓解，握力明显改善。Inoue等[21]回顾性分析发现，累及月舟骨周围损伤的修复手术，术后固定4周的患者，其腕关节的活动范围明显优于固定5周以上的患者。根据本研究观察组的结果，术后腕关节制动4周能有效改善术后腕痛、乏力、功能障碍等后遗症，并无关节僵硬等情况发生。背侧和掌侧发生的腕部腱鞘囊肿比例为5∶1[22]。当腕关节韧带损伤时，采用偏患侧固定能有效降低损伤韧带的张力，可能更利于韧带的修复[23]。本研究中滑膜囊肿多起源于退变损伤的腕背韧带，3例合并有月骨背侧韧带及关节囊的撕裂，故术后将腕关节固定在功能位能减少修复区的张力，从而有效避免愈合期内再发生撕裂。 综上，采用'完整切除、韧带修复、关节固定'的手术方案治疗腕部腱鞘囊肿，术后腕关节外支具固定4周，能够帮助术区组织修复愈合，有效预防腱鞘囊肿的复发，短期随访效果满意；但由于本研究的样本量有限，存在选择偏倚，上述观察结果有待进一步大样本临床研究的论证。 |
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±s表示，采用独立样本t检验；分类资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
±s)
