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摘要：在过去的35年，ESWL在治疗肾结石方面被证实是一种高效、安全、入侵性小的手段。各种各样的技术以及病人的选择都会影响手术的成功。我们利用已经发表了的研究：ESWL的疗效、并发症的风险、提高碎石率的策略等方面写了这篇回顾。病人与技术的因素均影响治疗的效果。皮肤到结石的距离、结石的密度与组成，结石大小、位置都影响结石的清除率。逐渐递增电压，精准定位、正确的耦合剂使用都会提高碎石效果以及减少并发症。通过讨论选择合适的患者，并注意技术因素，是提高治疗效果以及病人满意度的关键。 一、前言 从1980年开始，ESWL就是一种安全有效、入侵性小的治疗尿结石的方法。此后，碎石机技术不断精细化，适应范围也扩大。对于患者来说，ESWL是一个有吸引力的治疗方法，它提供了最小的入侵性操作，可以实现约75%的结石清除率。与其他治疗方法一样，病例的选择以及技术使用对于达到最好疗效、最大化的结石清除率、最小化的结石并发症至关重要。 为了帮助患者选择最佳的管理方案，在进行ESWL治疗之前必须与患者讨论合适的治疗方案。病人必须要充分的考虑治疗的安全性与适当性。临床病史、体格检查、尿常规、血常规。凝血检查对于评估治疗的适应症、并发症的风险和适宜性非常重要。虽然ESWL治疗前不一定需要CT检查，但是它提供了能够影响决策的信息，尤其是关于ESWL预后的信息。虽然ESWL的总体成功率高、并发症少，但是只限于那些正确选择最优化治疗的方案的患者。 这篇回顾性文章的内容就是关于当下ESWL的适应症及禁忌症，并研究在提高患者预后的情况下降低风险的治疗策略。我们借鉴了EMBASE、PUBMED、MEDLINE上发表的研究、REVIEW和指南来写这篇文章。 二、ESWL的禁忌症 良好的疗效取决于安全且无附加风险的治疗。公认的ESWL的风险包括：妊娠、凝血功能障碍或使用血小板聚集抑制剂、主动脉瘤、严重未治疗高血压和未治疗尿路感染。妊娠期SWL与低出生体重、胎盘移位、流产有关，因此妊娠是ESWL的禁忌症。主动脉瘤患者接受ESWL治疗有出血风险，这是一种典型的禁忌症。然而，关于动脉瘤患者的ESWL的治疗报道是矛盾的，一些病例报告了严重的并发症，同时另外一些文献报道了这是一种安全的治疗。 出血是一个更常见的危险因素：易出血体质，使用抗血小板、抗血栓或抗凝药物的患者，特别是当肾脏处于冲击波效应的路径上时。尽管没有任何随机实验评估过在ESWL治疗中使用抗血栓药物的安全性，但是一些病例报告显示这些患者出现出血并发症。为了减少使用抗血小板药物病人的出血风险，在进行ESWL治疗前必须要停止服用这些药物。此外因为肾结石患者可能有肾功能障碍，所以应注意肾脏排泄药物，在达到正常的血凝状态之前，通常需要一个长时间的药物洗洗周期。在持有这些药物之前，重要的是从冠状动脉支架、冠状动脉疾病、脑血管疾病或静脉血栓的角度安全使用这些药物。一些高风险的患者可能需要肝素来抗凝血，以尽量缩短抗凝血的时间。对于高出血风险的患者，应该推迟ESWL的治疗或者改变为其它治疗的方法（输尿管镜），因为其它治疗可以在患者抗凝状态下安全的进行。 高血压是另一个ESWL术后出血的重要因素。未经治疗或严重的高血压是ESWL的绝对禁忌症，许多研究将其与出血风险增高和肾周血肿联系在一起。即使患者血压控制的较好，出血风险依然增高。糖尿病、年龄偏大、肥胖都与高出血风险有关。 菌尿在感染性结石、放置导尿管、肾造瘘管的患者和老年人中普遍存在。在接受ESWL治疗的患者，并发尿路感染的患者增加到5%。肾盂肾炎与败血症的发生可能性较小，但是有发生的可能性，尤其对于那些菌尿症未经治疗就进行ESWL治疗的患者。所以在进行ESWL治疗前进行尿常规检查非常有必要。如果存在菌尿和脓尿（特别是亚硝酸盐阳性），患者在进行碎石前应根据尿液培养敏感性进行治疗。尤其需要密切关注既往有尿路感染史、鸟粪石感染史、留置引流管（导尿管输尿管肾造瘘管）、糖尿病、体弱、免疫抑制或免疫功能不全的患者。如果患者在ESWL治疗当天发现有菌尿，在治疗前1小时应根据局部耐药模式静脉注射抗生素。有感染危险因素（包括留置管）的病人应考虑预防用药。没有菌尿或危险因素，对所有患者进行常规抗菌预防是没必要的。 三、选择合适的病 （一）结石位置与结石负荷 还有一个要考虑的因素：虽然大部分研究证明更具侵入性的操作可以提高结石清除率，但是多次ESWL可以提高10%-20%的结石清除率。这种方法对于有意向进行ESWL治疗的患者是一个不错的选择。对于在首次疗程后，结石碎片完整的患者，可以给予多次的ESWL治疗。 四、结石的特征： 除了结石的因素之外，也有许多可以影响ESWL成功的患者因素：身体素质、解剖异常、易发生并发症等。 （一）皮肤到结石的距离 肥胖在普通人群中呈上升趋势，在结石患者中所占的比例更多。肥胖对于结石的术中定位、X射线质量都提出了挑战，在过度肥胖的病人中，它可以超过碎石机的焦距。皮肤到结石距离小于10-11cm被证明是 ESWL后结石清除率的独立预测因子。同样，体重指数增高（BMI大于30）与ESWL成功率降低有一定的联系。然而，有相互矛盾的证据证明BMI是一个强有力的ESWL的预后因子。另外管理肥胖患者时需要考虑的因素：肥胖与术后血肿风险增加有关。 结石组成对ESWL疗效有显著影响。一水草酸钙、胱氨酸、磷酸钙结石对ESWL有抵抗，结石越大，这种现象越明显。虽然这些结石通常被认为对ESWL抵抗，但是相同成分可能有不同的变化，而且混合组成的结石更容易被碎片化。虽然尿酸结石很容易被ESWL打碎，但是因为它可透过X线下，不容易被X线定位。在ESWL中，肾盂造影和超声是可透过X线下结石实时定位的方法。对于一些患者结石的排除评估需要CT或超声检查。 在任何时候都推荐对结石碎片进行成分分析。结石分析结果可以帮助指导饮食和药物的应用，并可能改变今后的治疗决策。因为结石的组成可能随着时间的改变而改变，所以重复的多次进行结石分析，十分必要。 （三）结石密度 当评估结石易碎性时，另外一个有用的因素是用CT值测定结石密度。各种研究证明：随着CT值的增高，结石易碎性和清除率均下降。在一项前瞻性的临床研究中，CT值与结石清除率呈线行关系。与密度更大的结石相比，小于970HU密度的结石更容易被ESWL粉碎。对于密度大于1000HU的结石，患者应知道ESWL治疗成功率较低。 最近研究者提出了一种ESWL疗效的新预测因子：结石密度变异系数（VCSD）。 VCSDZ=(结石密度的标准差)/(结石密度的均数)x100. （四）另外一些需要考虑的患者因素 对于肾下盏的结石，评估肾盂漏斗角度，以及漏斗的长度与宽度可以为预后提供有益的信息。漏斗的有利特征与增加SFR相关因素有：长度<3厘米，宽度> 5毫米和漏斗角度大于90度，时应明智地使用SWL。 对于肾融合或旋转异常或肾盏解剖和引流不畅的患者，选择ESWL需慎重。肾盏憩室也呈现出一种挑战，主要在于结石破碎后的排出。通常应用PCNL或fURS可能获取更好的结果。有关肾积水的存在，也可能是ESWL输尿管结石清石率不高的因素。这主要是与结石嵌顿和水肿有关。水肿可致输尿管蠕动性降低和液体压下降。 五、提高疗效，防止并发症 （一）冲击频率 （二）冲击数量 （三）缓慢加速 为了使治疗效果最佳、减少组织损伤，在治疗开始时逐渐增大能量电压或治疗前一系列低能量冲击再暂停方法逐渐兴起。通过使用间歇方案，麻醉可以更好地控制疼痛，这对于防止冲击波源的移动和随后的耦合非常重要。与固定电压方案相比，逐渐提高能量电压，可提高了结石清除率，尿中微量球蛋白排泄量测量，可以发现肾损伤降低。最近一项使用猪模型的实验提示：不间断的低电压预处理（300-500）可以减少对肾脏的损害。最近的一项临床试验支持这些体外结果：与固定最大电压相比，逐步升高电压可降低血肿的风险。预处理和间歇作用被认为会引起实质血管的收缩，这可能是保护作用的机制。 除非能在较低的能量水平清楚地看到结石碎裂，否则应以可能的范围内最大的能量碎石。当冲击波与肾脏距离较远时，所期望的血管收缩效应与增加的能量并没有相关性，肾血肿发生可能性也较小。 要考虑的一个简单而重要的因素是冲击是否受到骨骼结构的阻碍。当冲击波从背部的横突发生时，骶骨和骨盆骨骼都会引起干扰。改良仰卧位可治疗上段输尿管结石，中段输尿管结石最好采用俯卧位治疗。在治疗俯卧位结石时，应注意评估冲击波路径上的肠道气体。肠道气体将吸收冲击波的能量，有案例报告在俯卧位的治疗过程中引起肠穿孔。从仰卧位经臀位入路可有效作用结石。对于骨骼异常如脊柱侧凸、脊柱或骨盆有钢板的患者，在给患者注射镇静剂之前，模拟碎石术可能有助于评估是否可以达到冲击波的通畅路径。 （三）成像和定位 不管用何种成像方式定位结石，实时、在线和频繁的成像对于确保冲击波达到目标结石十分重要。增加透视时间与结石清除率增加有联系。过度的结石运动会导致结石移出焦点区域，导致命中率降低，因此在治疗的过程中重复的成像非常重要。在治疗过程中减少呼吸运动所带来的结石移位，腹压片或压带被证明是有益的。有趣的是，与麻醉患者相比，清醒患者的结石移位更小。在呼气是定位结石，以增加结石在聚焦区域的持续时间可能是有帮助的。 超声已经成为了一种重要的结石定位的方法，它减少了辐射暴露，可以定位透光结石，能在治疗中提供连续的实时影像。最近，一项随机对照实验将114例患者纳入超声和X线检查中，以观察ESWL过程中解释的形态学变化。结果显示，3周内的检查，在结石清除率和无症状残余碎片方面，超声均不逊色于X线检查。 为了让冲击波高效率的传递，冲击波产生的能量传递过程中不能被阻碍。在现代碎石机中，一个常见的问题就是耦合区域中有气泡，可能是由患者的移动或不恰当的介质运用造成的。各种研究证明：耦合的失败会导致结石碎裂的失败。 为了防止干扰，必须要谨慎确保患者能有最佳的疼痛控制，因此可以防止患者移动时，气泡被引入到传播路径中。大量低粘度耦合介质直接应用于冲击波源是有益的。为了改进操作人员通常看不到的气泡的检测，可以使用监视摄像机。 在进行ESWL之后，已经实施了改善结石碎片的通过的各种干预措施。在ESWL中使用支架可能是有用的，也有可能对结石排出有害。支架有利的情况是：结石阻塞、孤立肾的大结石、阻塞合并感染、肾衰竭和难以忍受的疼痛。对于输尿管结石的常规支架置入术显示：小于10mm的结石的结石清除率降低了15%-22%，对于较大的结石，负面影响可能被放大。输尿管支架对肾结石的作用尚未被证明对肾结石清除有任何益处，也没有对石街的发展有显著的影响。然而在ESWL前，放置支架可能对较大肾结石的清除率有益处。除了对结石清除率起负面作用，支架植入对下尿路症状和辅助程序也造成了重大负担。 理论上可以提高ESWL术后结石排出的药物中，只有柠檬酸和坦索罗辛被证明是有用效的。尽管多年来一直存在争论，但是最近一项包括21个随机对照试验的META分析表明：ESWL术后使用坦索罗辛可以改善结石排出，风险比为1.2，也对输尿管远端结石和较大结石（11-24mm）有益。同样的，Chen证实：ESWL术后使用坦索罗辛可以缩短结石清除时间，减少了肾绞痛发作与疼痛药物的需求。在一项研究中，ESWL术后的1年随访，柠檬酸钾降低了草酸钙结石的复发率和减少了残留结石碎片。 ESWL的优点包括恢复时间快、并发症风险低、是一种微创的日间手术，可以在镇静状态下进行，无需放置输尿管支架。ESWL为肾结石患者提供了一个很好的选择。通过优化治疗方案和患者选择，我们可以更好的预测疗效、预防并发症、改善预后。 |
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