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中医书友会第2181期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：升阳益胃汤为《脾胃论》方。原治“脾胃气虚，怠惰嗜卧，四肢不收。……体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消，兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和”等症。该方在临床中被愈加重视，随之应用范围也更加广泛。但中医治病“方随法出”，其治疗疾病的基本病机是不变的。（编辑/河洛） 升阳益胃汤治类风湿性关节炎一例 作者/郭永来 2005年4月份，我来到岸堤。6月份，有一姓南的，家住高湖乡，来买芬必得，言其妻赵某患类风湿已5年，各种检查都做过，一致确诊为此病。从患病至今，几乎没有间断过治疗。也住过院，中西药都用过，后因长期用激素类药，致全身肿胀。有人告之不能久服此药，于是不敢再用。几年间，凡听说有什么药或偏方，只要能做到的，均试之，始终无效。后来有一种中成药，广告铺天盖地，宣传疗效神奇，一次购近千元（一盒98元），服后仍无效，逐渐对治疗失去了信心。他们听别人说，此病为不死的癌症，凡得此病者，只能用药维持，无法治愈，于是便只用布洛芬或芬必得之类药，服后既能缓解疼痛，又能退热，遂“持之以恒”了。又听别人说，某庙中的神特别灵验，最近还想去烧香许愿。我开玩笑说，不如把东西送与我吧，我就可以给你爱人把病治好。南某说：那太好了，就请你给治吧。这在当时我只不过是一句玩笑话，没想到他会认真，于是只好让他把爱人带来面诊，几天后他真的把爱人带来了。现症状：一是关节肿痛，以两膝和踝关节为著，手压踝和足背，有明显的凹坑，自述于白天活动后肿胀更为严重（下肢也肿）；二是双手指关节变形明显；三是基本上不能劳动了，就连做饭，也由丈夫代劳（这可能与丈夫体贴也有关）。患者体虚瘦弱，脉弱无力，舌淡苔薄白，体温在37℃-38℃，从早饭后起，至午夜渐止。次日早饭后又开始，几乎日日如此。服芬必得类药则微汗出，热退得也较快，不服药则不易退清，或必待夜半后才退。从此我开始了为她治疗的漫长过程。在此期间，我用过上中下通用痛风丸（遵岳美中法），用煮散法，每日用20g，服一个月；用过五积散方加炮山甲（遵蒲辅周法），每日15g，也服了一个月；因其体虚脉弱，又改用三痹汤（遵岳美中法）；还用过桂枝芍药知母汤（《金匮要略》）10剂，都不见明显的效果。此后还用过我自拟的独豨秦艽五藤汤加减（见《坐骨神经痛证治一得》附方），间或也有临时“辨证施治”的处方，也曾用过修正药业出的骨骼风痛片6盒（因红卫乡有一位老太太长期服此药，说效果很好，因此我也就劝患者试用了一下）。就这样拖拖拉拉地转眼半年过去了，一直就是不见效果，布洛芬类的药也就没能停。读者也能从我的字里行间看出来，这半年来的治疗，基本上都是以方试病，没有真正意义上的辨证论治。可有时我虽然“辨证论治”了，也不见效。时间过得很快，转眼就到了2006年2月份，患者由于长期服药，病情不但未见好转，而且还出现了胃肠症状，食欲下降，时有恶心，大便不成形。脉仍细弱无力，舌苔则后半截变得稍厚而腻了。患者着急，总问我需服药至什么时候才能见效，并说不想再服中药了。其实患者急，我更急。为了照顾患者身体虚弱、长期低热不退及胃肠症状，情急之下，我参考蒲辅周“低烧的治疗经验”，选用了升阳益胃汤。升阳益胃汤出于《内外伤辨惑论》，我参考了几位医家的论述，拟定用量如下：黄芪100g，半夏50g，人参50g，炙甘草50g，独活25g，防风25g，白芍25g，羌活25g，橘皮15g，茯苓15g，柴胡15g，泽泻15g，白术15g，黄连10g。上为粗末，每服三钱至五钱（我嘱用15g），加生姜三五片，大枣5枚，煎两杯，去渣，分早晚饭后温服。该方益气升阳，清热除湿，主治脾胃气虚，湿郁生热证。症见怠惰嗜卧，四肢不收，肢体重痛，口苦舌干，饮食无味，食不消化，大便不调。吴昆曰：“湿淫于内，体重节痛，口干无味，大便不调，小便频数，饮食不消，洒淅恶寒，面色不乐者，此方主之。湿淫于内者，脾土虚弱不能制湿，而湿内生也。湿流百节，故令体重节痛；脾胃虚衰，不能运化精微，故令口干无味；中气既弱，则传化失宜，故令大便不调，小便频数，而饮食不消也；洒淅恶寒者，湿邪胜也，湿为阴邪，故令恶寒；面色不乐者，阳气不伸也。是方也，半夏、白术能燥湿；茯苓、泽泻能渗湿；羌活、独活、防风、柴胡能升举清阳之气，而搜百节之湿；黄连苦而燥，可用之以疗湿热；陈皮辛而温，可用之平胃气；乃人参、黄芪、甘草，用之以益胃；而白芍药之酸收，用之以和荣气，而协羌、防、柴、独辛散之性耳。仲景于桂枝汤中用芍药，亦是和荣之意。古人用辛散，必用酸收，所以防其峻厉，犹兵家之节制也。”（《医方考》卷四）这是古人对此方比较有代表性的诠解，还有几位，我就不一一引用了。此方主治，古人今人都是从肺脾气虚又兼有湿邪论述。在古医书中，根本就没有类风湿性关节炎的专方论述，所以我也只是“情急之下，迫于无奈”而用之，意在改善一下病人的虚弱和脾胃症状。又根据古方蛜（虫祁）丸的意思，嘱加用全蝎。蒲辅周说，类风湿，关节变形，肿大如桃李，可用蛜（虫祁）丸（见《蒲辅周医话·痹证》）。南某说，他家住高湖乡山区，自己可以提到活的全竭，可不可以加油盐煎服。沂蒙山区，油炸全竭是一道名菜。我说：“那就更好，但一次不可多服，1-2只足够，每日1-3次，贵在坚持。这样煎剂中就不加全蝎了（后来全蝎一直按法吃而没停）。”患者断续服药一个多月（没能天天服），效果比较明显，疼痛见轻，发热时退时起，仍不能全清（布洛芬若停数日就发热）。此时，方虽见效，但患者因久服煎剂，闻药味即想吐，已不能坚持。无奈之下，我又嘱其把药研细装胶囊，每服5-10粒（后来患者说，每次都服6粒）。如发热，临时用布洛芬控制。并一再鼓励她说：“药已见效，岂可半途而废？”就这样，又服了一个多月胶囊，患者病情逐渐稳定，只是偶有劳累，才见疼痛。为了取得更好的效果，我又参考方书，在原方中加五加皮100g（有言曰：宁得一把五加，不要金玉满车）。可是事与愿违，患者服胶囊后又出现了呕吐，我让其减量至两粒，仍吐。因为药都已粉碎，只好把这次的药物作废，重开处方，去掉了五加皮，就不吐了（奇怪！！）。之后，我恪守“效不更方”，再也不敢随便加减。【按】后来查看《中药学》，方知当时所用乃是香五加，为萝藦科植物杠柳的根皮，习称北五加。有些地区，将北五加用作五加皮。香五加亦有祛风湿、止痹痛之功，并有强心镇静利水作用，可用于风湿性心脏病并发心衰水肿者，但香五加有一定毒性，副作用为恶心、呕吐等胃肠道反应，用量不宜过大（看来问题就出在这里了）。可见中药的混杂，的确有时于临床不利。2006年9月8日，患者自己来岸堤赶集，说因丈夫有事不能来，所以自己来取药。从夏季至今，疼痛已消失，也不发热了。膝关节、足踝的肿胀也早已消失，但手指关节的变形没有明显的改变。2007年，虽然病情已经稳定，我也曾说可以考虑停药，但患者丈夫说，药很便宜（每天合计不到一元钱），不让她停药。于是患者又坚持服了一年。2007年末，南某来送地瓜与我表示感谢，说妻子一年来病情稳定，现在已能到山上替他牧羊了。整个的治疗过程令我感慨，行医40年，没有治过“真正的”类风湿性关节炎，一句玩笑话，竟弄假成真。每日里都在说辨证施治，待到疑难病真的来了，却又找不到一个有效的方法。待到“迫于无奈”以救急，却又收到了柳暗花明的效果。平常我们说，学习中医，不要只是去追求所谓的“秘方、验方、特效方”，要扎扎实实地打好辨证施治的基本功，可是，当真的遇到疑难病，往往还是要掉到这个“圈子”中，即使是一个“老医生”也不免如此。细想此例的治验，自然不是真正意义上的辨证施治。升阳益胃汤，更不是类风湿性关节炎的特效方，但一经应用，效果非凡，最终竟治愈了此例“难病”。回顾全过程，正是由于患者的病情与升阳益胃汤基本吻合，所以才能收到满意的疗效。又，在治疗的中后期，患者能够坚持长期服用全蝎，应该也起到了一定的作用。后记：2008年，患者病情一直稳定，没有反复，我嘱病人可以停药，但病人仍在自己配药（我离开岸堤时，病人找我抄录了处方），说每次只服1~2个胶囊。
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