《内经》解证：对《黄帝内经》的解析与实证。 张维波： 中国中医科学院针灸研究所研究员，博士，博导，学科带头人。 《黄帝内经》气血经络概念解析 二、气血概念体系 张维波 气血是中医理论的基本概念，与经络系统密切相关，如果再浓缩一下，血也可并入气的范畴，《决气》篇说：“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳”，即这些东西都可以归入“气”这个类概念。 “气”是中医的特有概念，《内经》认为，气在经络中运行，维持着人体的生理功能，当气的运行出现障碍，就会产生疾病，针灸等中医疗法正是针对这一运行障碍的调整，使其恢复正常，气-经络理论对于针灸乃至整个中医具有无比重要的意义。  在《内经》里，有很多种气，最常见的有元气、营气、卫气和宗气，另外还有经气、真气、神气、谷气等等，令人眼花缭乱，我们重点讨论与十二经脉关系最为密切的营气与卫气。营卫常与气血相提并论，有脉内脉外、经内经外的不同定位描述，是最难理清楚的一组关系。 《营气》篇描述了营气沿十二经运行的顺序，即：“营气之道，内谷为宝……故气从太阴出，注予阳明，上行至面，注足阳明，下行至跗上，注大指间……下注肺中，复出太阴。” 与营气有类似描述的还有卫气，但卫气的运行有两种方式，一种与营气相似：“卫出于上焦……上焦出于胃上口，并咽以上贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还注手阳明，上至舌，下注足阳明”。（《营卫生会》）。 这里强调了卫气是沿太阴之分而行的，即在手太阴肺经的经分中运行，而不是经脉，经脉里运行的是营气。 卫气还有一种不同于营气运行的散行方式，在《卫气行》中写到：“愿闻卫气之行，出入之合，何如?....... 是故平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头，循项下足太阳，循背下至小指之端。其散者，别于目锐眦，下手太阳，下至手小指之端外侧。其散者，别于目锐眦，下足少阳，注小指次指之间。以上循手少阳之分，下至小指次指之间。别者以上至耳前，合于颔脉，注足阳明，以下行至跗上，入五指之间。其散者，从耳下下手阳明，入大指之间，入掌中。其至于足也，入足心，出内踝下，行阴分，复合于目，故为一周”。 这里的卫气（阳气）于早晨平旦睡醒的时候开始，从目的位置分别沿五条阳经向手部和足部的方向离心地运行，其中行至足的卫气从足少阴肾经进入“阴分”，最后回到目的位置。  这里的“阴分”主要是指内脏，其顺序为肾脏→心脏→肺脏→肝脏→脾脏再回到肾脏，为一周。本篇关于卫气行于六条阳经是同时的还是依次的没有明确说明，但根据前后文的叙述，白天人清醒的时候，卫气是在阳经中周行，可运行25周，而到了夜间，卫气在五脏中周行25周后，才又出于目，与阳经相接。 纵观《内经》全书，明确提到循十二经运行的只有营气和卫气，其他的气都没有循十二经运行的明确描述，包括血在内。因此，十二经脉中运行的气主要是营气和卫气，搞清楚营卫之气的本质，才能对十二经的通道性质有更清楚的认识。 《营卫生会》是专门讲营气和卫气的，阐述了营卫之气的来源，区别和各自运行的部位。 本篇一开章，黄帝就问岐伯：“人焉受气?阴阳焉会?何气为营?何气为卫？”岐伯回答说：“人受气于谷，谷入于胃，以（气）传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休。” 意思是营卫之气均来源于人的饮食，饮食化成气后先传到肺，再传到五脏六腑，其中清的叫做营气，浊的叫做卫气，营气在脉中运行，卫气在脉外运行，循环不休。  然后又进一步讲了营气的特点：“黄帝曰：愿闻中焦之所出。岐伯答曰：中焦亦并胃口，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。” 中焦所受纳的水谷经过泌别糟粕，蒸化津液，变化成精微的物质，然后注入肺脉，变化为血，这种精微的物质称为营气，它是维持生命最宝贵的东西，故专门运行于经隧之中。 这里，营气与血是有区别的，营气与血的关系是中医概念的一个难点。营气可以转化成血，但不等于血，它是血的前体，进入血中就成为血的一部分，合称为营血。 张介宾注解了营气与血的关系：“凡水谷之入，必先归胃，故中焦受谷之气，取谷之味，输脾达藏，由黄白而渐变为赤，以奉生身者，是谓之血。”（《类经·精气津液血脉脱则为病》）。 根据消化生理学知识，人吃下的食物在胃和十二指肠中被消化分解成小颗粒的分子（对应于中医概念中的水谷精微、谷气），一部分营养分子通过小肠的毛细血管丛直接进入血液循环，另一部分通过组织间隙进入淋巴系统．由胸导管上达肺的水平，在颈静脉处进入血液循环，汇入血中，后者与《内经》的描述极为相似。  实际上，由于毛细血管仅有几个微米，营养分子则更小．通过肠壁毛细血管直接入血的过程是无法观察到的。古人有可能观察到的只有脂肪和载脂蛋白合成的乳糜微粒以及和水共同组成的乳糜样的淋巴液进入乳糜池并由胸导管进入颈静脉的过程，古人把这一部分营养物质称为“营气”是符合当时的客观条件的，而由乳糜微粒构成的胸导管中的淋巴液当然是黄白色而不是红色的，它进入血管后才“变化而赤”，成为血液的一部分，因此古人认为血液中含有营气，血是营气化生的，故营血常常相提并论。 《营卫生会》进一步论述了营卫之气与血的区别与相同之处：“营卫者精气也，血者神气也，故血之与气，异名同类焉。”营卫之气还是属于水谷精微的东西，而血是更高级的物质形式，被称为“神气”，但它们仍属于同一类性质的东西，这种性质就是流体。 《内经》认为，卫气也是由水谷化生的，它与营气的差别是一清一浊，营气为清气，卫气为浊气，营气出于中焦，卫气出于上焦。 在《营卫生会》篇中没有像定义营气那样明确地给卫气下一个定义，类似于定义的语言出自《本脏》：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司关合者也。”这里的“分肉”和“腠理”与《营卫生会》中“循太阴之分”相互呼应，说明卫气是运行于分肉之间的。 再来看看卫气的性质，相对于营气为水谷之精气而言，卫气为水谷之悍气．它行于脉外，具有剽悍滑疾，见开而走的特性，故称为“悍气”。  由于卫气能够变成汗而排出体外，说明卫气主要位于比较表浅的组织之中。从营卫之气的功能也可以看出这一点。我们在论述经络运行气血的功能时常引用《本脏》中的一句话：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”，但很多人都不太注意后面还有一句话：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司关合者也。” 如果这里“行血气”中的“血气”指的是营卫两种气的话，则后面的“卫气者”缺乏相应的“营气者”作为排比。 我们在北宋张君房辑录的《云笈七签》中幸运地发现了“营阴阳”后面有“荣气者”三个字，荣气是营气的别称，有了这三个字，全句就比较合理了：经脉的作用是行血气，而行血气具有营养阴阳两方面的作用，具体讲，荣（营）气具有濡养筋骨，滑利关节的作用，这是指营阴的方面，即营养较深的组织，卫气能温养肌肉，滋润皮肤，充实腠理和控制汗液的分泌，是营阳的方面，即营养较表浅的组织。 既然卫气也是沿着十二经路线行走的，为什么《营卫生会》说“营在脉中，卫在脉外”呢？还有《卫气》也说：“其浮气之不循经者，为卫气，其精气之行于经者，为营气”，这一矛盾不解决，经络的实质就说不清楚，这里，我们先要搞清楚经隧是什么。  张介宾注释经隧为：“经脉伏行深而不见，故曰经隧”(《类经·有余有五不足有五》)，说明经隧指部位较深的经脉，是营气的通路；卫气与营气并行，但位置较浅，故有“浮气”和“充皮肤”之说，它与较深的营气是一内一外的关系。 从《玉版》中所说的：“胃之所出气血者，经隧也”来看，经隧不仅行血，还行气。《脉度》中还有：“凡都合一十六丈二尺，此气之大经隧也”，没有说“血之大经隧”，因为它不同于行血的经之动脉。 另外，有的版本中的《经脉》篇中还有：“经隧者，血脉运行之道路也”。对照“经脉十二者，伏行分肉之间”来看，如果把这里的经脉用动脉代替，分肉用经隧代替的话，则为“动脉十二者，伏行经隧之间”，它与“经隧者，血脉运行之道路也”这句话呈现的关系完全吻合，说明经隧指经之动脉所伏行的分肉间隙，同时包括其中的动脉，而营气行于经隧中，包括经隧中动脉内的营血（含营气）和动脉外分肉之中的营气。 明白了营气的运行位置后，卫气的循行部位也就清楚了。我们在分析经络概念时，详细论述了古人对经脉线上两种具体的解剖学结构的认识，其中一种是血脉，另一种就是分肉，经脉线上的分肉称为“经分”，卫气就是运行在经分中的，它相对于经隧来讲比较表浅，但两者是并行的，（《卫气》指明了它们之间的关系：“卫气之在身也，常然并脉循分肉”。确定了营气和卫气的循行位置后，再来看看“其浮气之不循经者，为卫气”这句话，它说的是，卫气行于表浅的经分中，不循行于较深的经隧之中，“不循经”是指“不循经隧”，而不是通常理解的不循经脉线。 同时，我们还可以理解《调经论》中似乎矛盾的一句话：“气有余则泻其经隧，无伤其经，无出其血，无泄其气”，这里的“经”是相对深层经隧而言表浅的经上血脉和分肉，意思是在针刺深部经隧时不要让表浅经脉中的血和气漏出。 “营在脉中，卫在脉外”这句话有两层意思：由于营气化成血后行于经脉线上的动脉中，所以卫气相对动脉中的营气来讲是在脉外；另外，如果将深层的经隧视为“脉”的话，则卫气行于表浅的部位，也算是“外”，这个“外”是里外的“外”，代表一种深浅关系。 《脉度》中有“经脉为里”的说法，说明一些作者只把深层的经隧视为经脉，而卫气则是“并脉循分肉”，这个分肉仍然在经脉路线上，即前面所命名的“经分”，它属于广义的脉。 关于脉内与脉外的说法，徐灵胎在《难经经释》中讲的最清楚：“荣（营）卫灵荣卫生会篇云，人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外是也，合言脉则荣卫在其中矣”。 “合言脉”就是把行营气的经隧和行卫气的经分合起来考虑，则营卫都在经脉线上，这样就与第1节中营卫之气均沿经脉线运行的论述相吻合了。 总之，卫气行于经脉线上表浅的分肉之间——经分处，而营气行于经脉线上较深的经隧之中，我们试用图2来概括一下以上所说的各种概念之间的关系。 图2. 气血经络各概念关系示意图 营气与卫气还可以相互转换，营血出了血管可以变成营气或卫气，营气和卫气进入血管就变成了营血，营气和卫气也可以在经隧和经分之间相互交流。 《卫气》形容营气和卫气的这种关系为：“阴阳相随，内外相贯，如环无端，亭亭淳淳乎孰能穷之”，这里的阴阳分别指营气和卫气，它们之间是相互循环、没有端点的。 张志聪解释到：“阴阳相随，内外相贯，谓脉内之血气出于脉外，脉外之血气贯于脉中”（《灵枢集注·卫气》）；张介宾注释营卫的关系为：“虽卫主气而在外．然亦何尝无血；营主血而在内，然亦何尝无气。故营中未必无卫，卫中未必无营，但行于内者便谓之营，行于外者便谓之卫。此人身阴阳交感之道，分之则二，合之则一而已”(《类经·营卫三焦》)。 明代的张介宾和清代的张志聪都已经认识到血气是无处不在的，即使在表浅的卫分也有血的存在，而深层也有类似卫气的成分，所谓的卫在外，营在内，主要以深浅位置而言，而非成分，气血在深层就是营气，在浅层就是卫气，只不过深层的营气中血的成分多一些，浅层的卫气中气的成分多一点罢了。 至于经脉线与非经脉线的差别则是气血流量大小的差别，在经脉线上气血能够运行，故流量大，非经脉线处虽有气血，但流量小。我们试用图3描述这一关系。  图3.营分和卫分、经脉线上与线外的气血关系 这里，营卫的含义类似于经络的分级概念，代表部位层次，单独使用这一含义时会在营卫的后面加上“分”，“营分”指较深、较里的部位，“卫分”指较浅、较外的部位。马莳在《灵枢注证发微·营卫生会》中指出“此以卫气之在外者而较之，则营气在内，如将之守营”。 就象经络可以修饰脉，形成经脉和络脉一样，营卫可以和气血相结合，构成各种子概念，这种命名法还可推广到更多的部位以及各种病理情况，产生更多的子概念，就象《五癃津液别》中所描述的：“水谷入于口，输于肠胃，其液别为五。天寒衣薄则为溺与气，天热衣厚则为汗；悲哀气并则为泣；中热胃缓则为唾。邪气内逆，则气为之闭塞而不行，不行则为水胀”，溺（尿）、汗、泣（泪）、唾和水都是气在不同部位、不同条件下的表现形式，我们试用表2来说明这一命名法。  表2.气血位于不同部位和不同情况下形成的子概念 由于血为气之母，故在任何由气转化成不同形态的地方，血都扮演着提供者的作用，只只不过没有专门的名称而已。 由此，我们已经将一系列的概念都归纳到与气有关的关系式中，就像解多元方程的最后一步，所有的变量Xi可以都用一个变量x的函数Xi=Fi(x)来表示，只要解开这个变量x，整个方程组就有解了。 破译“气”的实质当从血入手，因为血是我们熟悉的东西，而气血的关系又是《内经》阐释最多的内容之一。《内经》中描述气血的关系有“气血和调、气血以并、血气离居”等等，说明两者相距很近，有频繁的相互作用。气血在很多方面又有着非常相似的性质，如“血浊气涩、血清气滑”等。 气血在《内经》中多写为“血气”，血气在个别时候表示为一个概念，即血中之气——营气，但在更多的时候代表两种概念：血和气，它们是古人对人体动态物质的深入了解，气通常是不可见的，但它客观存在，古人从自然界中水的蒸发和雨的凝结推断出气——水蒸气的存在，认为人体中有类似形态的存在。 《决气》篇指出，气如“雾露之溉”，而血是有形可见的水，杨上善形容营气与血的关系如雾与水，“营气行经，如雾者也，经中血者，如渠中水也”（《太素·十二水》）。由此可见，气和血是有区别的两种形态，它们分在不同的路径中运行，血的运行路径就是血脉，气的路径在有的地方特称为“气道”，这个概念在《内经》中出现过4次。 如在《营卫生会》中有：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失其常”，显然，气道负责荣（营）卫两种气的运行；在《五癃津液别》中有：“阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化”这里的阴阳气道就是营气和卫气之道；在《经脉》篇中有一句著名的论断“脉道以通，血气乃行”，这里的“血气”是血和气两个概念，对应的“脉道”一词也应该是两个概念，即行血的血脉和行气的气道。 理解《内经》的一个难点是，血气中的气与呼吸之气用的是一个字，使得一些人将血气理解为血中的空气，以为古人认为血的流动是由呼吸之空气推动的，这不符合古人的观察能力，短暂地停止呼吸不会影响心脏和脉搏的跳动，这是很容易观察到的。 其实营卫之气源于水谷，跟积于胸中，出于咽喉的宗气是两个东西。在《口问》中“心系急则气道约，约则不利，故太息以伸出之”的气道确实指气管，理解这些同名概念时需要前后文的对照。可能就是担心这种混乱，气道的概念很少使用，在更多的时候用“分肉”代替了。 气血是人体中最重要的两种成分，“人之所有者血与气耳”（《调经》）；气血状态决定着人的组织生理状态，如“气血盛则通髯美长……气血皆少则手瘦以寒”（《阴阳二十五人》）；气血的关系涉及健康与疾病的转化，如“血气未并，五脏安定……血气不和，百病乃变化而生”（《调经》），说明气血是人体的两个非常相似的物质，它们的唯一区别就是一个象水，一个象雾，一个在脉管内，一个在脉管外。根据现代生理学的知识，人体中符合这一性质的东西只有一个，那就是脉管外体液——组织液，将它带入各个关系中，所有的关系式都成立了 《内经》不同于西方科学著作的地方就在于它在命名概念的同时，还揭示了概念与概念之间的关系，为人们从整体上理解生命的复杂过程提供了帮助。 通过对《内经》各种关系的深入分析，我们终于成功地解析了《黄帝内经》中的气血经络概念，与现代生理学相比较，《内经》作者不仅认识到血液-血管系统的存在，还认识到“脉外”之气——组织液的运行，气-体液在分肉-组织间隙中的运行规律和针灸的调节原理是《内经》为我们提供的重要知识，而它恰恰是西方医学的盲区。 直到20世纪80年代以后，组织液的作用才逐渐受到西方科学界的注意。1993年，挪威的K. Aukland推断存在自由流动状态的组织液[10]，而直到2007年，瑞士的M.A.Swartz才用电镜观察到存在于组织间质中的组织液颗粒，其直径仅为10μm，符合气的“雾露”形态[11]，瑞典的K.Fuxe等则在同期提出了基于组织液的容积传输学说[12]，可以预计，组织液将成为我国经络界和西方科学界的共同研究对象。 致谢：感谢赵京生老师提出的许多重要修改意见。 参考文献： [1]张维波，黄涛. 两类古典经络及其与针灸的关系；中国中医药报，2009.6.8，第三版 [2]赵京生. 针灸关键概念术语考论. 北京：人民卫生出版社，2012, 33 [3]张维波. 古代经络概念与现代经络研究，中国中医基础医学杂志，2003；9(12):44-47 [4]赵京生. 针灸关键概念术语考论. 北京：人民卫生出版社，2012, 96-103 [5]黄龙祥. 经络学说的由来. 中国针灸，1993；13（5）：47-51 [6]黄龙祥. 中国针灸学术史大纲. 北京：华夏出版社，2001. [7]张维波. 经分 ── 一个重要的经络概念. 中国针灸，2000；20（4）：219-222 [8]张维波. 经络与健康. 北京：人民卫生出版社，2012, 37 [9]薛立功 张海荣. 经筋理论与临床疼痛诊疗学[M]. 北京: 中国中医药出版社，2002 [10]Aukland, K．Interstitial—Lymphatic Mechanisms in the Control of Extracellular Fluid Volume[J]．Physiological Review，1993，73(1)，l-78 [11]Swartz, M.A. , M. Fleury. Interstitial flow and Its effects in soft tissue[J]. Annu. Rev. Biomed. Eng. 2007. 9:229-256 [12]Fuxe K., A.B. Dahlstro, G. Jonsson et al. The discovery of central monoamine neurons gave volume transmission to the wired brain. Progress in Neurobiology. 2010, 90: 82-100 文章来源 | 中国针灸 ……完…… |
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