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不想错过界哥的推送？ 戳上方蓝字“医学界神经病学频道”关注我们 并点击右上角“···”菜单，选择“设为星标” 华山医院赵重波教授：这些查体的技巧和关键你值得拥有！ 在上一部分，我们主要讲了“问”的技巧，如何问病史。（华山专家经验谈：神经科医生如何高效询问病史？） 这一部分谈一谈神经科医生如何“动手”，进行神经系统查体。 神经系统查体是针对神经系统进行重点而全面的检查，是获取病变信息的基本手段，也是定位诊断的不可缺少的一部分。 神经系统检查主要包括一般检查，还有认知及言语、颅神经、运动系统、感觉系统、脑膜刺激征等方面的检查。对于初学者，详细的神经系统检查内容很多，且比较复杂。下面主要谈一谈神经系统查体的关键点。 01 神经系统查体的要点 神经系统查体应该以对病史症状分析后建立的诊断假设为指导进行查体。查体应该有一定的方向，查体时应着重注意查哪些部分。没有建立的诊断假设为指引，查体也就变得盲目，最后可能没有任何收获。 神经系统查体时应注意以下要点： A 从高级到低级，指的查体应该从认知功能查体逐渐过渡到运动、感觉、反射。 B 从上到下，查体按照一定的顺序，使我们不会查体很混乱。一会查头，一会右查脚，没有系统性的查体，很容易会漏查了一些地方。 C 左右和上下对比，这是在神经系统检查中很重要的。在某些疾病中常常出现体征的不对称，这些不对称的体征是肯定有意义的。例如检查是否存在面瘫时，需要左右进行左右对比，判断哪一侧病变。有些体征是对称出现的，但不一定都有很多意义，例如一个脑出血长期昏迷的患者，四肢肌张力均增高，这不能给我们带来很多有价值的信息。 D 基于定位诊断的假设统一所有查到的体征，不能前后矛盾。例如帕金森病为锥体外系疾病，查体抬头肌力2级，是不对的。 E 等位征的价值，包括病理征和深感觉损害，往往查一个体征时为阴性，可以使用另外一个体征检查，若为阳性，同样代表是有意义的，往往只需要查到一个等位征就够了。 F 有些神经系统检查是有前提的，比如检查认知功能，要确认患者的意识状态，精神状态及言语状态。检查共济运动，前提是肌力肌张力正常。 H 还要重视神经系统体征的动态变化，重症肌无力患者查体出现的病态疲劳是诊断的重要依据；波动性的认知障碍伴发锥体外系损伤的证据提示路易体痴呆；继发于精神症状之后的认知功能障碍考虑额颞叶痴呆。 02 左右对比的重要性 查体进行左右对比在神经系统检查中尤为重要，左右对比可以帮助我们对疾病进行定位。 在神经系统查体时对颅神经、反射、感觉、肢体活动，都应该分别进行左右对比，观察是否存在异常，从而得出有意义的线索，帮助验证诊断。例如在一个成年患者的左侧Babinski征为阴性，右侧为中性或阳性，这个体征就有意义，提示一侧的锥体束的损害；右侧踝反射明显弱于左侧，说明右侧L5-S1神经根可能有损害。 03 基于“定位假设”对体征进行判定 当查体出现模棱两可的体征时，怎么办？可以基于“定位假设”对体征进行整合和判定。 诊断疾病时，应该尽可能采取“一元论”的原则，一个疾病可以产生多个症状，例如一侧内囊损害，可以引起对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍等。 换言之，可以将多个“类似”的体征统一起来，归结于一种疾病或一种原因。如患者左侧中枢性面瘫可疑，但不确定 ，但是查体时发现左侧上肢快复动作差，这可与左侧中枢性面瘫统一于右侧大脑半球深部病变的病灶，从而考虑存在左侧中枢性面瘫。 04 查体提示定位 通过仔细的神经系统查体，可以帮助我们判断病变的位置。 当然，这要建立在我们熟悉神经系统解剖的基础之上。例如，偏侧的肢体瘫痪，提示对侧大脑半球病变；交叉瘫，提示脑干病变；截瘫，提示脊髓的病变；四肢手套、袜套样感觉障碍，提示周围神经病变。下面我们再看一个病例，一个中年男性，诉有视物重影，那么查体时该着重查哪个位置呢？
该图中患者的眼球在双眼直视前方时存在什么问题呢？ 平视的时候，左侧眼球向左下方，左侧眼球上视不能，向右上方上视不能。 通过上述的图分析一下是哪一块肌肉呢？这些提示左侧下斜肌病变。 为了进一步明确病情，患者又完善了磁共振增强检查。 05 查体提示定性 在临床工作中，通过询问病史，可以建立初步的定位和定性假设。然后，通过体格检查，进一步验证或修正定位假设的线索，甚至补充定性假设的线索，再将以上的所有信息整合，来帮助建立定性诊断。 所以，神经系统体格检查在建立定性诊断中非常重要。定性，即查找病因。神经系统疾病的病因主要有营养代谢metabolism、炎症 inflammation、变性degrneration、肿瘤 neoplasm、感染 infection、内分泌 gland、遗传 hereditary、中毒或外伤 toxin/truma、血管或系统性病变stroke。可以总结为”midnights”。 在临床工作中，我们可以根据这几个方面原因逐个排查、进行筛选。 查体可以提示定性。例如一名患者一侧的膝腱反射无法引出，后反复伸缩股四头肌，持续20秒钟，反射就恢复了。这是膝反射的易化现象。提示Lambert-Eaton肌无力综合征。 再如一名患者就诊时，查体发现肩部、大腿、小腿肌肉不自主的连续颤动，呈波浪形，肌肉在皮肤下不停的收缩，就像一层布盖着一窝小虫子，提示神经性肌强直；一个就诊患者的手指远端指关节、掌关节过度弯曲，柔韧性很好，还伴有肌无力，提示先天性肌营养不良征。 06 总 结
顾名思义，就是到床边实际看病人的医生。神经科医生，是真正需要的临床医生，因为神经系统查体复杂，需要仔细观察。只有实际床边观察病人，进行仔细的神经系统查体，才能使我们发现更多的诊断疾病的线索。在实际的临床实践中，在每一个病人身上发现的体征都需要进行整合，并且多思考，才能不断的提高我们的诊断水平，发现每一个体征后隐藏的“幕后真凶”。 看完本文你明白了吗？想要观看赵重波教授精彩纷呈的的完整讲课，请上“医学界医生站”搜索《如何成为称职的临床神经科医生》。 赵重波教授 赵重波，复旦大学附属华山医院神经内科主任医师、副教授、硕士生导师。中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组委员、上海医学会神经内科专科委员会神经肌病组委员、上海市药学会药物治疗专业委员会委员、上海市医师协会神经内科分会委员兼秘书。 邹良玉教授 邹良玉教授博士毕业于香港大学医学院，博士后毕业于哈佛大学医学院，现任深圳市人民医院神经内科，主任医师，副主任；暨南大学博士研究生导师。 担任国家自然科学基金项目主持者，评审专家；中国卒中学会青年委员；中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会青年委员会委员；广东省卒中学会卒中后认知障碍分会副主任委员；广东省健康管理学会脑血管病防治与健康促进专业委员会副主任委员；广东省卒中学会委员；广东省医学会神经病学分会委员，痴呆学组组员；广东省医师协会会神经病学分会委员；深圳市医师协会神经病学分会痴呆与认知障碍学组组长。
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