2019年9月科室质控会议纪要

本次会议，4个检查小组对各病区抽查的8月份病历情况进行讨论、总结。现将8月份督查内容反馈如下：

一、病历质量组：

共检查23个治疗组，每组2份，共归档病历46份，发现缺陷病历9份，涉及8个治疗组。

8月份抽查的病历中，主要诊断漏写TNM分期的有2例，较7月份有退步，2份病历均为同一个治疗组，望该治疗组医生重视TNM分期。有2份病历为次要诊断与既往史相矛盾。有4份病历的查体无手术瘢痕的描述。有2份病历现病史中的时间或者病种与病史相矛盾，存在书写不认真的情况。有1份病历入院录生命体征未填写。有1份病历为24小时入出院，但缺少首程与病程记录。通过这9份缺陷病历，我们发现有8份病历均为入院录书写问题，分析原因主要是医生工作量大，入院录勾选操作复杂，经常出现漏写、错误勾选的情况，我科已将海泰病历系统书写问题反馈给医务处，希望对于非首次入院的患者可以自动导入上一次入院时的既往个人史及查体信息，医务处也与信息科沟通，在未完善病历系统前，望各位医师认真书写病历，避免低级错误。根据“住院病历书写规范”要求，24小时入出院患者需要书写首程及病程记录，望各位医生不要漏写。

二、合理用药组：

共督查23个治疗组46份病历，每组2份，发现缺陷病历4份，涉及3个治疗组。

合理用药方面，有2例为溶媒选择不适应，“转化糖电解质”、“混合糖电解质”均不可作为溶媒使用。在用药适应症方面，发现3份病历用药不规范。“前列地尔”说明书中适应症：用于治疗慢性动脉闭塞症、脏器移植术后抗栓治疗、动脉导管依赖性先天性心脏病、慢性肝炎的辅助治疗。有1份病历使用“前列地尔”，患者病程中未有相关适应症记录，也未说明原因。“果糖注射液”限用于因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，有1份病历无糖尿病及糖耐量异常病史，且非抢救患者，使用“丰海能”用药不规范，且病程中未说明使用理由。“斑蝥酸钠维生素B6注射液”说明书中适应症：原发性肝癌、肺癌及白细胞低下症，亦可用于肝炎、肝硬化及乙型肝炎携带者。有1份病历患者为食管癌术后，首次化疗，无肝炎及白细胞低下症，使用“蝥酸钠维生素B6注射液”无适应症，病程中未说明使用原因。在用药规范合理方面，有1份病历患者为晚期肺癌，入院查谷丙转氨酶132U/L，予“天晴甘美、双环醇、乙酰半胱氨酸、还原谷胱甘肽”四种保肝药物，药品使用不合理，病程中也未说明原因。望各治疗组严格把握用药适应症，规范用药，合理用药。

三、规范治疗组：

共督查23个治疗组46份病历，每组2份，发现缺陷病历1份，涉及1个治疗组。

8月份规范治疗督查中，未发现不规范的化疗方案。在督查过程中，化疗前查房记录仍有部分病历未有疗效评估即更改方案或继续原方案化疗，望今后在化疗前查房记录中需明确说明疗效评估结果（CR、PR、SD、PD）。

四、癌痛组：

对科室8月份使用麻醉药品的患者进行检查，本月未发现癌痛药物使用不规范的病历，且多数癌痛患者病程中有相关疼痛评分及使用镇痛药物的情况，较前几个月有所进步，但大多数病历无镇痛药物不良反应的记录及处理，望各病区加强对癌痛病历不良反应方面的规范记录及处理。

五、总结

对于病历质量方面，入院录漏写、错误勾选的情况较多，望各位医师在按时完成病历的基础上，认真书写病历，保证病历质量，避免低级错误。对于24小时入出院病历，发现漏写首程及病程的现象，根据“住院病历书写规范”要求，24小时入出院患者需要书写首程及病程记录。合理用药方面，个别治疗组有溶媒选择错误，部分治疗组未按照药品说明书及适应症规范用药；望各治疗组高度重视药品的合理规范使用。关于规范治疗，化疗前查房记录仍有部分病历未有疗效评估即更改方案或继续原方案化疗，望今后在化疗前查房记录中需明确说明疗效评估结果（CR、PR、SD、PD）。镇痛药物方面，疼痛评分、疼痛部位及镇痛药物的记录取得了较大的进步，但大部分未记录使用镇痛药物的不良反应及处理，望重视。

每月督查中发现的问题将在科务会上通报，并对相关治疗组发送整改通知，望认真填写，及时整改。对未及时填写整改通知的治疗组，也将在科务会上通报。