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本次会议，4个检查小组对各病区抽查的7月份病历情况进行讨论、总结。现将7月份督查内容反馈如下： 一、病历质量组： 共检查23个治疗组，每组2份，共归档病历46份，发现缺陷病历10份，涉及10个治疗组。 7月份抽查的病历中，未发现主要诊断漏写TNM分期，较6月份有明显进步。10份缺陷病历中，有6份病历为次要诊断与既往史相矛盾。有4份病历为病历书写不完整：其中2份为病程超过3天未记录，1份缺少化疗查房记录，1份出院小结未书写完整。这10份缺陷病历考虑原因为书写病历的医师不认真，存在漏写现象。在今后的病历书写过程中，望各位医师重视病历质量，认真书写，避免低级错误的发生。 二、合理用药组： 共督查23个治疗组46份病历，每组2份，发现缺陷病历7份，涉及6个治疗组。 合理用药方面，本月溶媒的选择较上月进步，未发现溶媒选择不适应的病历。在用药适应症方面，发现7份病历用药不规范，不合理。“脑苷肌肽注射液”说明书中适应症：用于治疗脑卒中、老年性痴呆、新生儿缺氧缺血性脑病、颅脑损伤、脊髓损伤及其他原因引起的中枢神经损伤。用于治疗创伤性周围神经损伤、糖尿病周围神经病变、压迫性神经病变等周围神经损伤。有4份病历使用“脑苷肌肽注射液”，患者病程中未有相关神经损伤、神经毒性记录，使用“脑苷肌肽注射液”未说明原因。“聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子”限用于前次化疗后出现重度中性粒细胞减少伴发热的患者，有2份病历为初次化疗的患者，化疗后预防使用“聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子”，用药不规范，且病程中未说明使用理由。有1份病历患者无心脏病史，病程中无任何相关不适记录，使用“心脉隆注射液”，无用药适应症。望各治疗组严格把握用药适应症，规范用药，合理用药。 三、规范治疗组： 共督查23个治疗组46份病历，每组2份，发现缺陷病历4份，涉及3个治疗组。 7月份规范治疗督查中，未发现不规范的化疗方案，较上月明显提高。在督查过程中，化疗前查房记录仍有部分病历未有疗效评估即更改方案或继续原方案化疗，望今后在化疗前查房记录中需明确说明疗效评估结果（CR、PR、SD、PD）。4份缺陷病历均为外院病理未经我院会诊即行抗肿瘤治疗，存在纠纷隐患，望各治疗组规范诊治过程，保护自己。 四、癌痛组： 对科室7月份使用麻醉药品的患者进行检查，大多数治疗组发现的主要问题： 1、部分治疗组使用镇痛药物无NRS评分，缺少疼痛部位、疼痛性质的记录。 2、病程中缺少相关爆发痛、滴定及处理结果。 3、镇痛药物使用不规范的病历： 经过上半年对癌痛规范化诊治的督查，癌痛诊治有了大幅度的提高，但仍有少部分治疗组滴定过程不规范，多次使用短效镇痛药物，而无长效镇痛药物的使用。对于癌痛病历的书写，仍有部分治疗组未有NRS评分，癌痛的原因、部位、性质仍未有记录，并未在病程中记录相关处理滴定过程。望各病区加强对癌痛病历的规范记录。 五、总结 对于病历质量方面，7月份较6月份有所提高，诊断较上月明显规范了许多，但存在病程记录漏写的现象。合理用药方面，对于溶媒选择较上月明显提高，提出表扬。但在督查过程中发现有部分治疗组未按照药品说明书及适应症规范用药；望各治疗组高度重视药品的合理规范使用。并且发现部分治疗组住院药房可开出的药物，在自费药房购买。现我科规定，在住院药房可开出的药物，不允许在自费药房购买，如特殊情况，需在医患沟通记录及病程中说明原因，并取得患者或家属知情同意。关于规范治疗，化疗前查房记录仍有部分病历未有疗效评估即更改方案或继续原方案化疗，望今后在化疗前查房记录中需明确说明疗效评估结果（CR、PR、SD、PD）。并且，外院病理必须经我院会诊才可行抗肿瘤治疗。镇痛药物方面，尤其是滴定过程及长效镇痛药物的使用仍有不规范，望各病区定期开展镇痛药物的学习及自查，确保镇痛药物的规范使用。 每月督查中发现的问题将在科务会上通报，并对相关治疗组发送整改通知，望认真填写，及时整改。 |
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