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患者，女性，46岁，白种人，因迅速进展的头痛、颈强，耳鸣、听力减退、眼痛及双眼视力丧失等症状而就诊。  患者，女性，46岁，白种人，因迅速进展的头痛、颈强，耳鸣、听力减退、眼痛及双眼视力丧失等症状而就诊。患者入院前3周时曾有“流感”样症状：上呼吸道感染、低热、咳嗽，初诊医生对其予以2d抗生素治疗。1周后，患者出现双侧前额头痛，起初症状较轻，但随之逐渐加重，头痛在下午或躺下时加重。与此同时，患者感觉视物模糊，且有视物变形(看天花板感觉不平)。患者因此被建议配了新的眼镜，但视力仍逐渐恶化。此后，患者感觉与人交谈或打电话时听力减退，有耳鸣，右耳较重。同时感觉颈部僵硬，前倾时显著，患者注意力及记忆力亦受到影响，不能胜任工作，需要配偶协助检查其计算等。入院前数日，患者头痛及颈部僵硬加重，睡眠障碍，双眼发红，压迫样眼痛，坐起后能部分减轻，遂因颈强、严重头痛及眼痛、双眼充血、肿胀及视力显著下降而至急诊就诊。 既往史：患者14年前曾行子宫切除术。3年前因外伤后发生深静脉血栓，因此服用华法林6个月。曾有心律不齐，为此行药物治疗。否认药物过敏史。否认眼部手术或外伤史否认眼部疾病史。否认光过敏或皮肤病变如皮疹、痤疮、白癜风史。无斑秃、白发、关节痛、口腔溃疡史。无腹泻、便秘等腹部症状，无泌尿系症状如血尿史，无反复感染或易碰伤史。 个人史：不吸烟，偶饮酒。已婚，育有1女，与配偶一起经商。无化学药品接触史无滥用药物史，无性传播疾病危险因素。 内科系统体格检查 生命体征：体温36.6℃；血压184/106mHg；脉搏90次/分：呼吸20次/分，一般状况：中年女性，外貌与年龄相仿，明显不适病容。头颈及五官：颈屈轻度不适，颈部无血管杂音，无颈部淋巴结肿大；弥漫性双眼结膜充血及眶周肿胀：无颧部皮疹，鼻腔及口腔粘膜正常；双侧鼓膜光照检查正常。心脏：心率规则，律齐，第一、二心音正常，未闻及杂音。肺：双肺听诊清音。腹部：腹软，无压痛，无肝牌肿大，肠鸣音正常。四肢：无水肿，无杵状指趾，无发绀：无关节红肿或压痛；四肢活动正常。皮肤：无皮损，座疮或溃疡。 神经系统专科检查 精神智能状态：神志清楚，定向力正常，检查合作。语言检查各指标正常，即刻及延迟记忆完好无损。100-7计算不能。能准确拼读单词“world”，但不能反序拼读该单词，简易智能评分其余项目均正常。 脑神经： Ⅱ：双侧瞳孔等大，直径4m，对光反射正常；最好矫正视力：20/300 OD、20/70 OS。视野检查无缺损。眼底检查见图14-1。
Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ：眼外肌运动正常。 V：三叉神经分布区轻触觉、针刺觉、温度觉、本体感觉正常；双侧颗肌、咬肌、翼肌肌力正常。 Ⅷ：面纹对称，微笑、示齿对称，双侧举眉对称。 Ⅷ：双侧听力粗测正常(手指摩擦音)，Weher试验居中。 Ⅸ、X：腭垂(悬雍垂)居中，双侧咽反射存在。 Ⅺ：双侧胸锁乳突肌、斜方肌肌力正常。 Ⅻ：伸舌居中，舌体大小、张力正常。 运动系统：四肢肌容积、肌张力正常，肌力5级。 反射：四肢腱反射3 ，有泛化；下颌反射、双侧Hoffman征及Babinski征均阳性。 感觉系统：轻触觉、针刺觉、温度觉正常，双下肢振动觉减退，双上肢肘以下振动觉亦有轻度减退，双侧趾指本体感觉轻度减退。 共济运动：双侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准；快速轮替运动正常。 步态：行走步态、姿势正常，摆臂动作协调，足尖，足跟行走正常，闭目时Romberg征稍有摇晃，走直线轻度困难。 血常规：单核细胞13%(正常参考范围：0%-10%)，余正常。血生化：正常。血沉：2mm/h（正常参考范围：0-12mm/h），血清蛋白电泳：正常，梅毒血清学试验：RPR(-)。 脑脊液检查：常规：无色透明，RBC2/mm3，WBC13/mm3，单个核细胞为主，其中淋巴细胞96%，单核细胞4%。生化：葡萄糖55mg/dl，蛋白35mgdl，隐球菌抗原(-)。VDRL无反应。普通培养、快速抗酸杆菌及真菌培养均(-)。蛋白电泳：IgG指数、lgG合成率均正常，寡克隆区带(OB)(-)。 右眼眼底荧光血管造影：荧光造影中期显示灌注阻断，视网膜色素上皮颗粒状缺失；晚期示在视网膜感光细胞层多处“枕状”(pillow-like)剥离下荧光染料聚积，并有针尖样渗漏，形似“夜晚星空(Stars-at-night)”(图14-2).
头颅CT：未见明显异常(图14-3)
胸片：心影正常，双肺清晰，胸廓正常。 诊断：Vogt-Koyanagi-Harada综合征 本患者最初的临床表现为非特异性“感冒”样症状，如低热、头痛，继之出现假性脑膜炎(颈项强直)、进行性加重的头痛、视力减退(需要反复更换眼镜)、视物变形(地板变得起伏不平)、听觉不适、耳鸣、记忆力减退、注意力不能集中以及双眼疼痛、充血等表现。眼科检查提示轻度前葡萄膜炎及显著的后葡萄膜炎，伴双侧多房性视网膜脱离。 上述症状及脑膜炎、脑病、葡萄膜炎等体征提示多系统受累，鉴别诊断包括炎性疾病感染性疾病及眼或中枢神经系统疾病。 系统性红斑狼疮：本患者无皮疹、光过敏或系统性损害的症状及体征。并且，狼疮性脉络膜病变存在明显的血管炎，常合并肾脏并发症(包括系统性高血压)，很少伴发视网膜色素上皮病变或继发视网膜脱离。 结节病：5%的结节病患者有中枢神经系统受累，主要表现为颅底脑膜炎症状，脑神经受累以第Ⅶ对最为常见，其次为第V、Ⅱ对脑神经。视神经可见肿胀，患者可有葡萄膜炎和脑膜脑炎，多合并下丘脑受累。本病患者葡萄膜炎以前葡萄膜炎常见，而非后葡萄膜炎，而且视网膜脱离并不常见。尽管结节病可出现静脉周围炎及动脉周围炎，但均未出现于本例患者，另外，本例患者脉络膜亦未发现大的结节性肉芽肿。 眼莱姆病：本病可表现为虹膜睫状体炎、玻璃体炎，偶见全葡萄膜炎及视网膜脱离。本例患者生活于莱姆病的低发区，且无蜱虫叮咬史，无神经根神经病或局灶损害如视神经炎等表现，而上述均为莱姆病的诊断要点。 其他炎性疾病：这些疾病包括多发性硬化(本例患者病史、体格检查及脑脊液检查结果均不支持该病)；贝赫切特病(白塞病)(本例患者无生殖器或口腔溃场的病史，亦无关节炎或座疮样皮疹等表现)；炎症性肠病(本例患者无消化道症状或关节痛)。 梅毒：原发性梅毒感染后6-12个月内患者可出现脑膜炎症状，并伴局灶性损害，包括脑神经麻痹(VII、Ⅷ、Ⅵ和Ⅱ)，但葡萄膜炎、脉络膜视网膜炎及视神经炎则为晚期的表现。本例无性传播疾病史，无皮疹表现，而且其脑脊液VDRL检测亦为(-)。 结核：结核性脑膜炎可表现为急性暴发性，可出现脑病、癫痫发作、局灶性损害以及脑积水；亦可表现为慢性，如人格改变、嗜睡甚至昏迷。50%-85%的患者脑脊液白细胞、蛋白显著增高，脑脊液葡萄糖含量则低于血糖水平的50%。50%-90%的患者胸片异常，影像学检查提示颅底脑膜炎，伴或不伴占位性病变，即结核球。本例患者无结核接触史，表现为亚急性脑膜炎而非暴发性，CSF检查结果不支持结核，并且CSF涂片示抗酸杆菌为阴性。结核视网膜病变仅限于多灶性肉芽肿，或大或小，而本例患者无此表现。 疱疹病毒感染：单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)应与本病鉴别。本例患者无精神行为异常，无记忆障碍、局灶性体征、癫痫发作或定向力障碍等HSE常见的临床表现，CSF亦非血性(HSE患者CSF多为血性)。带状疱疹病毒感染可出现类似症状，但其通常在眼带状疱疹后出现葡萄膜炎、结膜炎、角膜炎及脑膜炎表现，而本例患者无眼带状疱疹的病史单纯疱疹病毒感染者眼内的病变通常为坏死性视网膜炎，本例患者无此表现。 Whipple病：Whipple病鲜有仅累及中枢神经系统而无消化道症状者。该病神经系统最常见的表现为痴呆，其他表现包括癫痫发作、肌阵挛性癫痫、小脑性共济失调、意识模糊、视觉症状、视盘水肿、核上性眼肌麻痹及脊髓病等。本例患者确有视力下降，但其他表现与Whipple病临床不符。Whipple病诊断需行空肠活检，但本例患者未行该检查。 真菌感染：真菌感染多发生于免疫功能低下患者。真菌性脑膜炎为亚急性或慢性感染有时合并脑炎、脑积水、局灶损害及脑神经麻痹。隐球菌性脑膜炎患者有40%存在眼部损害，如视神经盘炎、视力减退、复视及视盘水肿。脑脊液检查多有异常，如细胞数增多、蛋白增高、葡萄糖降低等。本例患者无免疫缺陷的证据(无反复感染史，无性传播疾病的高危因素，无糖尿病、肾病或免疫抑制剂应用史)，CSF隐球菌抗原、涂片及真菌培养均为(-)。 其他：HIV脑膜炎可表现为与急性脑膜炎类似的症状，多发生于原发病毒感染后3-6周，但其眼部症状多变(棉絮状斑为其最常见表现)。本例患者无HIV感染的高危因素其临床表现亦与之不符。巨细胞病毒感染可导致视网膜炎及脑炎，但其仅发生于免疫功能低下患者，弓形虫感染亦如此。 交感性眼炎：交感性眼炎可与本例患者眼部症状类似，表现为双侧视力急剧下降或丧失，伴有前节炎症、视盘水肿或充血、脉络膜增厚及浆液性视网膜脱离，但本患者缺乏眼部外伤或手术史，因此该病可能性不大。 急性后部多灶性鳞状色素上皮病变(APMPPE)：APMPPE为一急性病症，典型者发生于某次病毒感染性疾病的恢复期，男女均可发病，发病年龄为15-50岁。其主要表现为中心视力的丧失，伴视网膜色素上皮多发灰白色病灶。该病偶见视神经乳头炎及浆液性视网膜剥脱或中枢神经系统受累而出现头痛、短暂性脑缺血发作、听觉不适，耳鸣等。APMPPE为自限性疾病，多在发病后2-3周恢复。本例患者在起病3周后视力仍呈进行性恶化，且表现有显著的后葡萄膜炎及轻度的前葡萄膜炎，而此表现在APMPPE是非常少见的。 多灶性继发性视网膜及色素上皮脱离也可见于系统性高血压(IV期)与妊娠期高血压疾病。 Vogt-Koyanagi-Harada综合征：Vogt-Koyanagi-Harada综合征临床特征为双侧急剧的视力减退、眼痛，伴后葡萄膜炎或全葡萄膜炎，还伴有脑膜炎、听力减退、葡萄膜炎，晚期出现视网膜色素上皮与皮肤的色素脱失。眼底镜检可见多灶性与多囊性浆液性色素上皮及视网膜脱离，此可为眼底荧光血管造影所证实。本患者具有该综合征所有典型的临床特征，因此Vogt-Koyanagi-Harada综合征为该患者最可能的诊断， 依据患者病史、体格检查、辅助检查且排除其他可能的病因，本例患者诊断考虑Vogt-Koyanagi-Harada综合征，眼底荧光血管造影证实了多灶性浆液性视网膜剥脱与视网膜色素上皮脱离，以及视网膜色素上皮(RPE)大量针尖样荧光素渗漏等表现，亦即VKH特征性“星空”样眼底改变。 本例患者接受大剂量静脉糖皮质激素治疗5d，出院时其视网膜剥脱已基本恢复，双眼视力均达到20/50，神经系统体检仍提示异常：腱反射活跃、后索损害体征如振动觉及本体感觉减退：精神活动改善，但仍注意力分散；仅在月经前期出现的轻度头痛及颈强。出院后仍口服糖皮质激素治疗，并根据临床状况逐渐减量。 出院后5d时，患者矫正视力分别为20/25(右眼)、20/30(左眼)，眼压正常。眼底检查提示尽管存在某些视网膜下沉淀物的残留，但大多数色素上皮病变及继发性视网膜刹脱已基本恢复。一个月后患者症状完全消失，双眼视力均达到20/15。  Vogt-Koyanagi-Harada综合征是一种罕见疾病，其主要临床表现有全葡萄膜炎，浆液性视网膜刹脱及脑膜朝激征，同时可合并听力障碍及皮肤改变，公元940-1010年间，一位名叫Ali-ibn-Isa的眼科医生首次对该综合征进行了描述：20世纪之交，vogt、Harada及Koyanagi分别对该病进行了独立报道，1932年，Babel将该病称之为Vogt-Koyanagi-Harada综合征。 VKH常见于有色人种，白种人罕见，呈现轻度的女性易患倾向。本病发病年龄通常为20-50岁，平均为30-40岁。据报道，最小发病年龄者为一例4岁的男孩。 在美国，所有葡萄膜炎患者中VKH的发病率为1%一4%，葡萄膜炎发病率为15/10万。葡萄膜炎是葡萄膜系统(虹膜、睫状体、脉络膜)的炎症，前葡萄膜炎累及虹膜(虹膜炎)，中间葡萄膜炎累及睫状体(睫状体炎)，后葡萄膜炎累及脉络膜(脉络膜炎)，如上述三种葡萄膜均有累及则称全葡萄膜炎。然而，在VKH患者，脉络膜病变表现为RPE的生理或屏障泵功能破坏，从而导致渗出性视网膜刹脱。 VKH患者临床上可有多种表现，其临床可分为四期：前驱期、葡萄膜炎期、恢复期及复发期。前驱期：该期又称脑膜炎期，持续数天，此期患者出现头痛、发热、脑膜炎症状体征，其他还可有意识模糊、畏光等表现。听觉症状如耳鸣，听觉不适(声音频率与强度的失真、对某些声音感觉不适等)在大多数患者中均有表现，且可以发生在任一时期。此期CSF中淋巴细胞增高。 葡萄膜炎期：该期持续数周，表现为急性双眼视物模糊、畏光；因睫状体痉挛所致的眼痛；继发于前房或玻璃体炎症所致的视力减退；眼充血以及睫状体炎等。眼底检查显示脉络膜增厚、视盘充血及渗出性视网膜剥脱，此视网膜剥脱及其多灶性，多发性渗漏来源可以通过荧光血管造影得到最好的证实。 恢复期：此期主要特征是皮肤改变，包括斑秃、斑片状白发(亦即头发、眉毛，睫毛，头皮变灰变白)，以及对称性头部、躯干白癜风。除皮肤病变外，此期还有葡萄膜色素脱失，最早的改变为角膜缘周的白斑(即Sugiure征)，继之1-2个月后，色素上皮脱失，形成所谓“晚霞样”眼底。然而，由于早期全身性糖皮质激素的应用，RPE或脉络膜的特征性病变已得到很大程度地缓解。 慢性恢复期：此期因前葡萄膜炎反复急性发作表现为燃火样全葡萄膜炎，后葡萄膜炎很少复发。此期VKH的并发症形成。 由于本病临床表现多种多样，美国葡萄膜炎协会于1978年采用了以下诊断标准：1)无眼外伤或手术史：2)至少符合下述4条中的3条：①双侧慢性虹膜睫状体炎；②后葡萄膜炎，包括多灶性渗出性视网膜剥脱及RPE脱离、视盘充血水肿；③神经系统症状体征如耳鸣、颈强、脑神经麻痹或中枢神经系统功能障碍，脑脊液细胞数增高：④皮肤改变如斑秃、白发症、白癜风(晚期)。 大多数患者的诊断为临床诊断，眼底荧光血管造影、超声波、腰穿及其他辅助检查则协助进一步证实诊断，特别对于不典型患者尤为重要。荧光血管造影显示RPE层强荧光色素上皮质下和(或)视网膜下间隙荧光素聚积，体现出浆液性视网膜剥脱的表现。 目前可得的有关该病病理的少数报道均强调肉芽肿性全葡萄膜炎的存在，即由大量含黑色素的上皮样细胞及巨细胞所形成的肉芽肿性病变。在慢性期，脉络膜黑色素细胞消失、皮肤白斑，类似的改变被认为同样存在于脑脊膜及内耳含黑色素细胞的部位。 本病发病机制尚未明确，但多认为本病是针对黑色素细胞的自身免疫过程，支持该理论的依据如下：1)有报道证实，VKH患者可合并存在其他的自身免疫病，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)2)在VKH患者血清中检测出抗视网膜抗体。3)在组织病理学上，VKH存在葡萄膜炎症以及葡萄膜与皮肤的黑色素细胞脱失。4)VKH患者外周血及脑脊液中淋巴细胞显示出针对B-36黑素瘤细胞系的细胞毒活性。有报道显示，IL-2依赖性T淋巴细胞特异性针对正常黑色素细胞及S-同种异体黑素瘤细胞，从而提示存在针对黑色素细胞的自身免疫过程。同时，在脉络膜炎症反应中心显示有激活T淋巴细胞的增加。MHCⅡ类抗原在脉络膜黑色素细胞以及脉络膜毛细血管内皮细胞的表达提示T细胞介导的针对脉络膜黑色素细胞的迟发型超敏反应，MHCⅡ类抗原在脉络膜黑色素细胞的非正常表达是为对自身免疫过程的回应。 日本学者对VKH患者的遗传学基础进行了深人的研究。在中国与日本的VKH患者中，HLA-DR4及DwS3与之有强烈的相关性。一份最近的研究证实了HLA-DPB10501与VKH的显著相关性，以及与主要关联的DRB0405等位基因的连锁不平衡。 在VKH患者，早期、大量、全身性糖皮质激素治疗的目的在于抑制始发的眼内炎症反应，继之在3-6个月内缓慢减量。泼尼松的应用可以缩短病程，防止并发症并减少眼外症状的发生。如果患者对应用激素有抵触，那么IVIG则是不错的选择。Helveston报道了一例对大剂量激素治疗无反应的患者，但联合应用IVIG后其神经系统症状得到明显的改善。对于难治的存在神经系统损害的患者，大剂量激素合并IVIG治疗是最佳的选择。对于VKH这种罕见、有趣的疾病，正确的诊断可以保证早期有效的治疗。 |
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