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1识方法 宋孝志教授认为,正确的认识方剂,是全面掌握方剂的前题,也是临床遣方用药的关键。这是一个长期的过程,须在实践中不断的完善。识方法又分为识方源、识方药、识方能三个方面。 1.1识方源 1)识源集广:宋老认为,学习方剂必须首先认识方剂的来源出处及产生背景,并注意熟练和广泛的积累方剂,才能避免单调用方和方源枯竭。他认为自古以来方药之书浩如烟海,上工治病必须广征博引,熟练的积累。因此,数十年来他苦读经典医著,深研方药，熟练的掌握了其中大量的方剂及一些不常用之方,涉及内、外、妇、儿、骨伤等诸多范畴,为临床打下了坚实的基础。故临床用药常能随之即来。每诊一病,常思出数方备选,经过比较,从中选出最适合的方剂用之。因此在治疗某些疑难病时,能经常选用一些不常用之方,独僻异径,出奇制胜。如他以(金匮)蒲灰散、葵子茯苓散治疗顽固性水肿而获佳效;以外科正宗玉真散治愈外伤后周身触电样疼痛;以朴硝荡胞汤治疗多年不孕等。 2)理解识方:宋老认为,识方源的重要含义是指对方剂的全面理解,如对方剂产生的背景、组成、变化过程及方与方之间的联系等的全面理解,而不是单纯背诵,机械记忆。如每学一个方剂,都须将方剂的出处、特点、核心及与此方作用类似、相关、相反的方剂一同学习记忆,行成系列识方,才能扩大方剂的使用范畴。如学习桂枝汤,不仅了解其产生与应用,还应了解其变化过程及桂枝类方的组成与应用,学会在桂枝汤证出现变证、兼证、坏证时如何选方和灵活用方。 1.2识方药 宋孝志教授认为，识方药是识方法的重要环节,它包括对方剂的组成原则、功能主治、配伍原则、用量特点、剂型用量、煎服方法、用方宜忌等的全面认识。尤其注重方与药、药与药之间的关系及每味药在方中的作用和药量变化对全方的影响。他认为如果忽视了其中任何一个环节,则将影响整体用药的疗效。并主张在认识和理解上多下工夫要逐一剖析每一方剂。如对治疗气虚血少的炙甘草汤,他通过自己的分析理解,认为方中火麻仁不是单纯用于润肠补虚,而是取其通降肺气。心肺同居上焦，古人常心肺同治。方中苦酒一药即指米醋,必须与诸药同煎,以取其活血祛瘀止痛之功。在煎药时大枣必须切开取其味。他还认为,“鸡鸣散”的服用方法至关重要,应在五更时冷服为佳,以从阳注阴,从阴解邪。方剂中每味药用量直接影响着用方效果。如《伤寒论》中的“旋覆代赭石汤”,代赭石用量应少,为旋覆花、甘草的三分之一,为党参的三分之二,目的是取其重镇降逆之功,以降肝胃之气,但如果用量过多,则使脾气下陷而影响疗效。 1.3识方能 学习方剂必须认识方剂的功能和效能,临证才可心中有数,果断取舍。方剂的功能源于方证、方药、方机、方法的组合。每一个方剂均有一个最佳功能特点，临床应力求达到这一功效。《金匮》温经汤用于治疗“妇人少腹寒,久不受胎,兼取崩中去血,或月水来之过多,及至期不来”。宋老认为,此方集吴茱萸、桂枝等温经药,合当归、川芎、芍药、阿胶等养血活血药,似为温经活血之方。但方中重用麦冬滋阴清热,是为重点用药，故名为温经实为和经,为和畅气血阴阳之方。是以清热为主,寒热并治之方。基于此认识宋老在临床应用时重用麦冬取得了较好的效果。 认识方剂效能是指临证对方剂预达到的效果要心中有数,以便指导临证用药的取舍和方剂的调整。预测方剂的效能,必须对方剂的功能了如指掌,对疾病的发生发展判断准确,才能根据可能出现的方剂效能而正确用方。如宋老应用地黄引子治疗无菌性股骨头坏死时,因其熟悉方能,在用药前就告之病人,药后会出现骨痛加剧,此为气血复周之象,痛后病情就会缓解。果然如其所料,病情出现转机。又如治疗气虚血瘀崩漏时,如何应用活血药。宋老认为用药的时间非常关键,如在经期应用,必至血量增多,宜在经前数日开始应用,当药后瘀血已散,病因已除，再于经期连续用药也不会出现经量过多,反能起到祛瘀止血的作用。 2用方法 用方法是指在识方之后,以灵活的方法选则和应用方剂,以取佳效。此阶段是遣方用药的关键。分为经验用方与灵活用方两个方面。 2.1经验用方 1)用原方:在治疗疾病时,根据病情,尽可能地选用原有成方治疗疾病。古今大量的方剂均是前人经验的总结,其方药配伍严谨,尤其仲景之方,药专力宏,较有深义,如用法准确,常能起沉疴。数十年来,宋老常采用如下方法:①重点突破选用原方。当疾病症状复杂，如一些慢性病、多发病,即抓住重点和本质,以主症与主方相合,选用原方治之。如治一反复鼻衄数年的患者,发作时出血量多，屡治不效。宋老诊为上热下寒,内寒外热,故未单纯止血,而选用四逆汤原方治之,病人服后觉头脑清楚,腹部发热,多年顽疾告愈。②但见一证而用原方。许多方剂的方证,临床不易完全见到,因而常影响原方的应用。宋老认为,临证不必求全,应抓重点,但见一证而用原方,但所治之病必须是方证的核心，同样可以以点带面。如应用小柴胡汤治疗许多疾病的寒热往来证；用苇茎汤治疗咳有微热的呼吸道疾患；用百合地黄汤治疗默默不语的情志病，均能获效。 2)用专方:宋老认为,一些方剂经过临床实践验证,对某些疾病非常有效。如用栀子豉汤治疗胆系疾患,是宋老多年的经验用方,原方为清热除烦,但栀子清肝泄热，疏利肝胆为主,因而用于治疗胆囊炎、胆结石等。又如用鸡鸣散治疗风心病心衰水肿；用大黄附子细辛汤治疗牙痛伴牙齿松动;用益气聪明汤治疗眼、耳疾患,都是他多年的经验用方。 3)用验方:宋老对一些民间的小单验方,临证亦兼收并用。其中有许多小方力专而效宏,用之简便、较为实用。对此,宋老常广为积累,如治疗真心痛的“葱醋汤”；治疗外伤为主的“三两三钱三”等,都是其常用验方。 2.2灵活用方 1)一方治多病:此指抓住方剂的核心和每方的特点,对不同疾病的共同表现、相同病机,或各种疾病的共同阶段,采用同一方治疗,以寻求共性的特点,扩大用方面。此法体现了宋老精通方剂、灵活用方的特点。如他擅以地黄引子治疗各种骨病、风湿痹证、中风后遗证等;以猪苓汤治疗肾炎、失眠、血证等。 2)多方治疗法：即某一疾病选用几个方剂同时治疗,或一证选用多种治法治疗。临证中随时可见到宋老采用此法治疗疾病。如处方时,将几方合用,同治一病;或将一病分阶段用不同方治之,或采用两个方剂隔日轮流治之。如治疗病情复杂而仅用一法一方则药力单薄,若用方多则药力分散,故选择两个方剂,各有侧重的隔日轮流用药。如一方治脾一方治肾;一方治上一方治下,分方合治,以达同一个目的,常取得较好的效果。有时还采用内外合治、汤剂、成药合用等方法。 3调方法 在识方、用方的基础上、调方法又成为治病收尾的关键。临证要作到调方有度,必须有胆有识,有谋有略。宋老临证调方法包括守方、调方、更方几个阶段。 3.1守方 宋老临证将守方分为守方守药与守方不守药两种方法,前者为守原方,后者为守原方仅调药量或稍调药味。守方的选择需临证中反复比较用药前后的病情变化,区别疾病的质变与量变,以定守方与否。在治疗慢性病时,因病情复杂持久,宋老多以守方为主,有时根据病情守至数日数月以至更长,有时一守到底。在治疗一些疑难病时,宋老也当守即守，毫不犹豫。 3.2调方 宋老认为,能否很好的调整方药是治病成败的关键。尤其在治病初获成效之际,如何收尾,关键在此一举。如果调方不当,则易前功尽弃。在加减用药方面,多严格遵守原方法则,仅进行药味或药量的调整。以病重药轻或病轻药重作为衡量药物加减的尺度。加减用药时,更换的药味应宁简勿杂,加减药量应宁少勿多为原则,以避免影响原方而使药力分散。临证调方,也只是在药味上加减一二,或只在药量上增减几克,很少大起大落。若方证已不相合,必须重新组合变换方剂时,即果断换方,或进行药味大调整,改变方意;或数方合用；重新调方。 3.3更方 临床能否很好的掌握变更方剂的时机和方法,直接关系着疾病的后期治疗。宋老认为,临证更方需要谨慎和果断相结合,但应有法度。要掌握时机、内容和尺度,不能仅以用药有效无效来决定,还应看疾病的量变和质变的过程,看病证与方证是否相合。当所用方药达到预期效果,病情出现质的转化时,则应“效亦更方;如药后证减,但无根本改变，则应效不更方。 以上遣方用药“三段法”,是宋老临床经验的总结,亦是其临床精通用药的缩影,也为临证举方用药提供了一些较有价值的参考。 |
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