 前言 依旧是一个冬天，依旧是一场「感冒」，依旧是焦急的家属面对ICU冰冷紧闭的大门，但这一次，经过一个多月与流感病魔的战役，最终迎来暖心的结局。【感谢重症医学科提供病例！】 男性，58岁，主因「间断发热1周，伴呼吸困难2天」，2017-02-04于上海市交通大学医学院附属瑞金医院就诊。 病历摘要 现病史 患者入院前1周劳累后出现发热，Tmax 39℃，伴嗜睡，咳嗽、少痰，关节，肌肉酸痛，进食后恶心。自行服用阿莫西林及「退热药」后症状有所缓解，遂未就诊。2天前再次出现高热，伴胸闷、气促、呼吸困难，至外院查胸部CT报告示「右肺炎症」，予头孢地尼+阿奇霉素抗感染治疗1天，症状进一步加重。1天前至我院急诊，因氧合进行性降低、无创呼吸机辅助通气无效，予气管插管后收入我科。 既往史 高血压1年，科素亚1片/日治疗，血压控制情况不详。 个人史 无烟酒史，无药敏史，无手术外伤史。 入院查体 T 39.1℃，HR 99次/分，BP 111/74mmHg；神欠清，气管插管呼吸机辅助通气中，GCS 6分，皮肤黏膜未见瘀点瘀斑，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射正常；双侧胸廓对称，R 22次/分，听诊双肺可及较多干湿啰音，以下肺为著；心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音；腹软，未及胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，肠鸣音约2次/分；双下肢无水肿，NS（-）。 入院前辅助检查： 胸部CT：两肺多发片状实变影，内见空气支气管征，部分伴斑片状模糊渗出影，纵隔内多发淋巴结显示，部分增大，双侧胸腔少量积液。 初步诊断 1.重症肺炎 2.脓毒血症 3.原发性高血压 诊治经过 入院后完善检验检查 免疫：IgG 434↓mg/dl；CD3、CD4、CD8计数明显低于正常。 02-05 气管切开+呼吸机辅助通气，模式P-SIMV（PS 26cmH2O，PEEP 14cmH2O，FiO2 100%），联合镇静、镇痛。 经科内讨论，病毒性肺炎不能除外，加用奥司他韦75mg bid抗病毒，甲强龙80mg减轻炎症反应；DIC示纤溶亢进，予肝素钠5U/kg/h抗凝；开放肠内营养，避免肠道菌群紊乱；白蛋白+小剂量利尿剂调整体液分布。 02-06病毒筛查结果回报：流行性感冒病毒A 型 (FluA) 阳性(+)。 再次追问病史-1月7日曾于上海运送200只活麻雀给浙江亲戚，1月17日接受朋友赠送3只活鸡，患者及妻子自行宰杀食用。 02-09 患者氧合指数持续低（<50），床边胸片示双侧胸腔积液，肺部病变较前进展。予双侧胸腔穿刺并置管引流；股动脉PICCO置管，监测血流动力学参数；行V-V ECMO支持（转速3165rpm、流量3.8L/min、氧气4L/min、氧浓度70%）；调整机械通气为PCV模式（PEEP 18cmH2O、PC 10cmH2O、FiO2 35%）；行床边纤支镜，评估气道情况并留取标本送检病原学。  ① 舒普深+斯沃+拜复乐+奥司他韦抗感染； ② 甲强龙减量至60mg； ③ 静丙+胸腺肽改善免疫； ④ 加用去甲肾上腺素0.08ug/kg.min维持血流动力学稳定； ⑤ 血浆+红细胞悬液改善贫血及凝血； ⑥ 加强肠内营养； ⑦ 根据出入量调整体液平衡。 胸水常规检查提示渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主，脱落细胞回报见少量异性细胞，癌疑，予完善肿瘤标志物示NSE、SCC、cyfra211等多个标志物明显高于正常。复查血气、血常规、CRP等，氧合指数及 炎症指标均有所改善，PCT转阴。  02-14 CDC复查H7N9咽拭子转阴，PF指数150-200，撤机拔除ECMO，呼吸机改为PSV模式（PS 11cmH2O、PEEP 15cmH2O、FiO2 50%），并予拔除PICCO管及一侧胸引管，减少导管相关感染风险。痰培养回报热带假丝酵母菌。予调整治疗方案为舒普深+斯沃+拜复乐片抗感染；甲强龙减至40mg；停用静丙，维持胸腺肽治疗；两性霉素B口腔护理；继续肠内营养；中医科会诊，协助中药调理；开始促进排痰、呼吸肌运动等康复训练。 02-18患者再次发热，Tmax 38.5℃，复查血常规、血气、CRP、PCT等未有明显变化，完善病原学检查，痰培养多次示鲍曼不动杆菌2+，中段尿培养热带假丝酵母菌。再次行床边支气管镜，镜下管腔通畅，黏膜稍水肿，少量稀薄痰液。未调整治疗方案，予拔除胸引管及导尿管。 03-26出院。  最终诊断 1.重症肺炎（病毒性）； 2.人感染H7N9禽流感； 3.成人呼吸窘迫综合征（ARDS重度）； 4.急性呼吸衰竭（II型）； 5.原发性高血压  临床感悟 1、患者中年男性，既往无基础疾病，病程中持续高热，普通抗生素效果不佳，疾病进展迅速，氧合进行性降低需行机械通气，肺部影像学提示多肺叶受累，病变范围扩大迅速，符合重症肺炎诊断标准； 2、结合发病季节、病程特点及影像学特点，病毒性感染可能性大，此时不应等待病原学结合，高危患者应立即抗病毒治疗，这里强调询问病史及相关接触史的重要性，该患者活禽接触史为经验性抗病毒治疗提供了极大依据；而根据影像学表现，患者发病初胸部CT可见大片实变影，这一特点以H7N9感染多见，而其它病毒亚型感染多以间质性改变为主； 3、当抗病毒治疗后病情仍持续恶化的情况下，应积极应用体外膜肺氧合（ECMO），在改善氧合和通气的同时，可充分使肺得到「休息」，为原发病的治疗及肺的修复赢得时间，病毒性感染本身具有自限性，基于这一点疾病急性期应用ECMO更具意义； 4、病毒性重症肺炎往往合并细菌感染，因此在抗病毒同时应兼顾抗细菌；也有部分病例在病毒感染治疗过程中继发细菌感染，使机体遭受「二次打击」，但当体温出现波动、痰培养提示细菌感染时，需基于氧合情况、其它炎症指标、肺部影像学综合分析，切莫盲目调整抗感染方案，这里强调床边纤支镜在监测并判断病情变化中可发挥重要作用； 5、激素在重症肺炎中的应用仍存在争议，但当病情极度恶化时，短期激素的应用可一定程度上减轻炎症反应，但在激素应用期间需密切监测感染指标及病原学检查，激素疗程不可过长，否则亦继发真菌或其它合并感染； 6、重症肺炎的治疗是一个综合性治疗的过程。除抗炎、抗病毒外，血流动力学的监测与稳定，免疫功能的监测与改善，凝血纤溶系统的调节，营养支持、体液管理及积极的康复训练都十分重要，综合治疗可减少并发症，改善预后； 7、严重感染可导致肿瘤标志物异常，感染过程中的胸腔积液细胞严重变形，因此可能被误判为肿瘤细胞，此时不可妄下诊断，应以病理学诊断为准，待炎症控制后积极复查相关肿瘤指标。 作者介绍  赵婧雅 上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科医生，博士研究生，主要从事肺部感染的病原学诊断、肺癌复发转移相关临床及基础研究，目前主持国家自然科学基金青年基金1项，参与数项国际、国内合作项目及国自然重点课题。目前以第一、共一作者发表SCI累及影响因子20余分。 指导老师  周敏 主任医师，博士生导师，上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科副主任，主要从事肺部感染、慢性气道疾病相关基础与临床研究。发表论著70余篇，SCI论文20余篇，参编多部专著，负责科技部慢病重大专项1项，国家自然基金面上项目和国家自然基金青年项目等多项科研项目。 |
|
|
