牙体缺损修复的预防学考量——范丽苑副教授

近年来，随着材料学及修复技术的发展，牙体缺损修复方式有了更多的选择，在临床工作中如何根据患牙的具体情况选择更适合的修复方案，是口腔临床医生必须思考的问题。

在牙体缺损的治疗过程中，仅仅着眼于当时的情况是不够的，经验丰富的医生应该具备远期及整体的观念，对于不同修复方式的预后有一定的判断，从而为患者制定更适合的修复方案。本文将从预防学的角度出发，谈谈牙体缺损修复的方式选择。

作者：范丽苑

西南医科大学口腔医学院

   牙体缺损的修复设计原则 

生物学原则

生物学原则指修复体要满足对所修复牙及周围口腔组织的生理保健要求。

包括：①尽量保存患牙牙体硬组织，要求在达到牙体预备要求的情况下尽量少磨除牙体组织；②保护牙髓组织：牙体缺损修复过程中要最大限度保护牙髓组织的健康，包括在牙体预备、印模制取、预备体消毒和修复体粘接等，特别是牙体预备过程中应特别注意操作的规范性。为保护牙髓，在牙体缺损修复中因注意修复体的设计应选择磨除牙体组织较少的修复方式、牙体预备时应注意冷却和避免车针压力过大、去尽腐质并尽量一次完成牙体预备、临时冠隔绝外界对牙髓的刺激、粘接前的消毒及粘接剂均应选用对牙髓刺激少的材料、修复体应达到良好的边缘封闭；③保护牙周组织：修复体的边缘位置、形态及边缘适合性都对牙周组织健康有密切关系，另外修复体邻面接触区及轴面形态也会影响牙周组织。在牙体缺损修复设计时因考虑到保护患牙牙体、牙髓和牙周组织健康的要求。

生物力学原则

生物力学原则要求修复体和所修复的患牙要建立良好的固位和抗力。

固位是指修复体能固定于预备牙体上，并在口腔内行使各种功能时能抵抗各种作用力而不发生移位和脱落的特性。在牙体缺损修复设计时应充分考虑固位的要求，选择适合的修复方式及适当的粘接材料。

抗力是指预备牙体与修复体在口腔内行使功能时能抵抗各种作用力而不发生变形和折断的能力。

抗力包括两个方面：①患牙牙体组织的抗力；②修复体的抗力。

牙体缺损修复设计时常出现的错误是忽略了剩余牙体组织的抗力，从而导致修复失败。

美学原则

美学原则要求修复体的颜色、形态、透明性、表面质地等与修复体未覆盖的患牙牙体部分及与邻牙相协调。美学要求在前牙牙体缺损修复中非常重要，在修复方案设计时应充分考虑美学原则及患者的美观要求。

   牙体修复的预防学考量 

从牙体缺损修复原则中我们可以看出很多预防学的要求，比如保护牙体、牙髓和牙周组织的健康、保存剩余牙体组织的抗力等。同时，牙体缺损的修复治疗也是三级预防的内容。

所以口腔修复学和口腔预防学是息息相关、相互促进的，我们在行临床修复治疗时也应引入预防学的观点进行思考。笔者总结了牙体缺损修复设计预防学考量的四大关键词，分别是：微创、抗力、牙周组织和牙髓组织。微创是一个相对的概念，传统的牙体缺损修复方式包括：嵌体、部分冠、贴面、全冠、桩核冠。但随着修复技术及材料的发展。近年来出现一些修复新方式，包括迷你贴面、髓腔固位冠、美学树脂充填等，较传统修复方式磨除的牙体组织更少，体现了微创修复的要求，同时在具体操作中也要求更加考虑修复体及牙体组织的抗力，兼顾牙周组织和牙髓组织要求。

下面我们以髓腔固位冠为例介绍牙体缺损修复的预防学考量因素。髓腔固位冠（Endo-crown）最初由Bindl 等在1999 年提出，是一种以髓腔固位的冠修复体，它包括一圈对接式的边缘和位于髓腔内的固位体，其固位原理包括：髓腔固位形和树脂粘接固位。但近年来广泛应用的髓腔固位冠在传统的基础上进行改良，形态更接近于覆盖整个面的全瓷高嵌体，其固位力更多依赖于树脂粘接固位而非髓腔固位形（图1）。

图1 髓腔固位冠示意图

为区别于传统的高嵌体，髓腔固位冠又称为髓超嵌体（Endo-overlay），临床上常用于根管治疗后的后牙牙体缺损修复（图2~3）。

图2 髓腔固位冠修复左侧上颌第一磨牙，A为治疗前；B为牙体预备后；C为治疗后

图3 髓腔固位冠修复左侧上颌第二前磨牙，A为治疗前；B为牙体预备后；C为治疗后

 四个预防学考量因素 

微创考量

相较于传统全冠或桩核冠修复，髓腔固位冠更好地体现了微创原则。

研究表明，传统全冠修复体牙体预备需磨除70% 左右的牙体组织，而髓腔固位冠磨除的牙体组织约为40%，这一点大大减少了对于牙体组织切割量。传统

全冠修复要求牙合龈距大于3 mm 才能达到固位形的要求，对于大面积缺损且牙合龈距低的后牙，无法满足全冠或桩核冠固位条件时可选择髓腔固位冠进行修复。

研究表明，当冠部牙体组织缺损不超过一半时，如果剩余牙体组织有足够的固位和强度，则不用行桩核修复，可采用覆盖整个牙合面的髓腔固位冠修复方式。

抗力考量

对于选择牙体缺损的修复方式还应考虑抗力的因素。包括修复体的抗力和剩余牙体组织的抗力。

髓腔固位冠多采用玻璃陶瓷进行制作，修复体厚度应大于2 mm才能保证修复体受力不致破损。对于牙体组织的抗力来说，建议剩余牙体组织最薄处不小于2 mm，否则受力可能导致牙体折裂。

临床工作中，覆盖部分牙尖的高嵌体也是常采取的修复方式。研究表明，当高嵌体修复体的宽度小于患牙牙冠颊舌侧牙尖间距离的二分之一时高嵌体修复方式预后较佳。

对于更广泛的牙体组织缺损，建议采用覆盖整个咬合面的超髓嵌体形式的修复体设计。特别是缺损累及两侧邻接面的根管治疗后的后牙即典型的近远中牙合（MOD）面缺损，建议采用覆盖整个咬合面的髓超嵌体的方式修复，以对抗咬合压力并防止牙尖的侧方折裂。

保护牙周组织考量

与全冠相比，髓腔固位冠边缘线在牙冠中部，远离牙周，能保护牙周组织不受侵犯。此外全冠牙体预备过程中需消除轴壁倒凹，对于颈部缩窄明显的后牙，全冠修复后的颈部周径通常大于牙体预备前的天然牙，轴面形态的改变可能导致牙周组织损伤，而髓腔固位冠不需要去除牙冠颈部的牙体组织，修复体粘接后的牙体形态更接近天然牙，对于牙周组织的影响较全冠更小。

保护牙体组织考量

相较于全冠，髓腔固位冠的牙体预备保留了牙体轴壁的釉质，釉质粘接的优良性能有利于获得修复体的边缘稳定性，更好地防止微渗漏，也能更好地保护牙体组织的健康。

相对于桩核冠修复，髓腔固位冠修复体不进入根管，适用于因根管变异、钙化、甚至器械分离导致根管治疗可能不彻底的患牙，能为远期根管再治疗留有余地。

临床研究表明：髓腔固位冠的成功率介于94%～100%，其临床表现类似甚至优于传统的桩核冠修复，提示髓腔固位冠修复方式适用于较大牙体缺损的根管治疗后的后牙。

综上所述，牙体缺损修复的预防学考量因素包括微创、抗力、牙周组织及牙体组织这几方面。在实际临床工作中应根据具体情况，综合考量制定更适合患牙的修复方案。

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