手术演示/腹腔镜下Ⅶ、Ⅷ段肝脏切除术的手术入路及技巧

选择合适的器械辅助手术

目前在行儿童腹腔镜肝脏手术的相关文献报道中，切除病灶主要集中在肝脏的Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ段，而且多数为单发病灶，易于暴露和切除。

而位于肝脏特殊部位如Ⅶ、Ⅷ段的病灶，由于视野暴露困难、手术设备难以到达及出血不易控制等原因，小儿肝胆外科仍处于探索阶段。

近年来随着腹腔镜操作器械的改善和腹腔镜手术技术的不断娴熟，小儿肝胆外科医生开始探索腹腔镜下肝脏特殊部位病变切除。

由于肝脏Ⅶ、Ⅷ段的病灶位置深，难以暴露，加上儿童腹腔空间小，其术野显露是腹腔镜肝切除的技术难题，因此患儿体位及操作孔分布对于建立可操作的手术空间尤为重要。

对于Ⅶ、Ⅷ段肝肿瘤，可以通过调整患儿体位，利用肝脏自身的重力充分游离肝周韧带建立手术操作空间，合理布置Trocar 孔，注意孔与孔之间留有一定的空间，使手术视野尽可能大，避免手术器械相互碰撞。

三维可视化技术作为一种新兴的影像学指导工具，借助该技术，术者在术前可以直观地了解肝脏肿瘤的大小、部位、形态及其与肝内外各管道关系、下腔静脉和腹腔血管之间的关系，极大地提高了病灶可切除性。

腹腔镜下血流阻断技术包括出肝血流阻断和入肝血流阻断，出肝血流阻断主要是指第二肝门的肝静脉血流阻断。

由于出肝血流阻断技术要求高及风险大，对于肝脏Ⅶ、Ⅷ段肿瘤，如需联合切除肝右静脉或肝中静脉，可视术中情况而定。必要时，在肝外分离出肝静脉，分离时小心操作，避免损伤肝静脉后引起大出血及空气栓塞。

选择合适的腹腔镜断肝器械有助于术者熟练从容地完成手术。

肝脏组织为实性组织，肝切除容易出血，尤其是对于特殊部位的肝脏切除，由于视野暴露困难及操作空间有限等问题，术中切肝更加困难且出血不易控制，配合血流阻断技术，双极电凝的使用可极大的利于止血。

总之，手术入路的个体化选择及可操作手术空间的建立是顺利开展儿童腹腔镜Ⅶ、Ⅷ段肝切除的基础；腹腔镜下精准的肿块定位及切肝平面的掌握是实施腹腔镜下Ⅶ、Ⅷ段肝切除的关键，对于恶性肿瘤更尤为重要；术中选择合理的腹腔镜血流控制技术是顺利完成手术的安全保障。

本文来源：临床小儿外科杂志