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简要医案： 孟某，男，31岁 初诊日期：2019年9月17日，病案号：886557873 身高：173cm，体重：48kg 失眠，头痛，手足凉、怕冷，汗出较少，心悸，甲功正常，脉细数（心率120-130次/分），舌体略胖舌边暗红苔白腻，舌底苍白有水色。 腹诊图如下： 用方思路： 心悸，心率快，桂枝甘草汤适应症，整体处于虚劳状态，桂枝二加龙骨牡蛎汤证，手足凉，当归四逆加吴茱萸生姜汤证。腹诊：振水音，悸动，苓桂术甘汤。 处方： 桂枝15克，肉桂5克，炙甘草10克 白芍15克，生姜15克，大枣12克 龙骨15克，牡蛎15克，炮附子10克 白薇10克，茯苓20克，苍术10克 当归15克，川木通10克，细辛3克 制吴茱萸10克。 2019年9月24日复诊反馈及思考： 1、吃完第一袋药头痛就明显缓解，仔细询问头痛特点，头痛为双侧颞部搏动样的疼痛，每天下午加重到晚上八点基本缓解，局部冰袋敷可缓解症状，夏天及着急、生气、睡眠差头痛加重，为了表达头痛缓解程度我问他：如果头疼最重的是10分，你来找我看病的时候头痛有几分？回答：8分。吃药以后有几分？回答：1-2分（其实这就是西医的VAS评分）。 2、失眠，前3天吃半片右佐匹克隆加上中药就睡得很好，后几天就不吃右佐匹克隆也能睡着，只是没有比吃右佐匹克隆睡得踏实而已。 3、他没有甲亢，我奇怪他为什么这么瘦。他说30多年他就不知道什么叫便秘，只要吃的多了、吃的凉了、吃的辣了肯定就腹泻。吃中药这一周没有腹泻。 3、腹部振水饮，以前他经常吃完饭以后按压肚子就能听到“咕噜、咕噜”的水声，这一周以来没有了，我第一次腹诊的时候也可以听见明显的振水音，第二次也没有了。 4、他自己反应，吃完一袋药以后，除了头痛明显缓解外，自己感觉整体症状都见好了，今日脉诊通过心率的变化可以明显的体会，第一次就诊时心率120～132次/分，第二次就诊时心率90次/分。脉数其实并不见得一定是有热症，更不能排斥桂枝的应用，本患者的脉数是识证应用桂枝甘草汤的核心点，实践证明，服完药以后心率也下降了，我在临床已经多次验证脉数的时候，在舌头上没有热像（舌红苔黄），应用桂枝甘草汤可以明显的减慢心率，缓解整体症状。 5、我们将桂枝甘草汤、桂枝汤、桂枝二加龙骨牡蛎汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤（桂枝汤加吴茱萸、细辛、当归、木通而成）与心悸、水气明显加苍术、茯苓，可以捋顺一条治疗脉络：“温药健胃，治疗诸多症状”，研、学、用经方体会仲景医学。前两天在天津听门九章老师讲课，提出：“大病以胃”的观点，这和陈修园认为的仲景一书，处处体现“保胃气”的思想一致，黄煌老师说：“癌症只要胃气不倒，就能治”，大家都重视胃气。需要说明的一点，仲景保胃气用的多是桂枝、大枣、生姜、人参、炙甘草这类药物，不是山楂、神曲、槟榔、鸡内金、麦芽等，临床要知道，药证很重要，不是有法用什么药都可以，药有药证，方有方证，实证中体会仲景医学。 6、腹诊对“虚劳里急”的解读，里急就是腹直肌的痉挛，很切近临床，可以指导用经方，特此提出来，大家可以学习（前两天治疗一例不自主抖肩患者，查腹诊腹直肌及整个腹部肌肉挛急，依据腹诊用桂枝加芍药汤后，抖肩明显缓解，复查腹诊腹部肌肉挛急也明显缓解）。 7、本患者腹诊变化，最明显的就是振水音没了，左侧腹直肌痉挛范围和程度均缓解。 8、不要以为脉数就是热，不要以为头痛就是“不通”(不通用了冰敷寒凝血脉，怎么能缓解头痛症状)、“不荣”（不荣冰敷后寒则血管收缩，怎么能通脉荣养，怎么能缓解头痛）等，中医学的发展先有实践经验，掌握了客观用药、用方规律，后有的理论解读，理论解读可以传承中医，但不能还原药证、方证经验，中医人得深思。 门九章老师在《门氏中医临证实录》书面写到：“中医学与其说是一门医学，不如说是学方用方感受经验的思维与实践。中医学术本体认知的不同，决定着不同实证内容的中医。” |
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