不是所有心衰都用地高辛

出处：人卫9版《药理学》P234-P237 

正性肌力药物---强心苷类

强心苷是一类具有强心作用的苷类化合物(图26-2)。可供使用的制剂有地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙和毒毛花苷K。临床常用的为地高辛。

【药理作用及机制】

(一)对心脏的作用

1.正性肌力作用

强心苷对心脏具有高度的选择性,能显著加强衰竭心脏的收缩力,增加心输出量,从而解除心衰的症状。

强心苷正性肌力作用的机制:目前认为,强心苷与心肌细胞膜上的强心苷受体Na⁺-K⁺-ATP酶结合并抑制其活性,导致钠泵失灵,使细胞内Na⁺量增加，K⁺减少；细胞内Na⁺量增多后,又通过Na⁺-Ca²⁺双向交换机制,或使Na⁺内流减少,Ca²⁺外流减少,或使Na⁺外流增加,Ca²⁺内流增加,最终导致心肌细胞内Ca²⁺增加,心肌的收缩加强。（图书管注：部分内容略）

2. 减慢心率作用

治疗量的强心苷对正常心率影响小,但对心率加快及伴有房颤的心功能不全者则可显著减慢心率。强心苷过量所引起的心动过缓和传导阻滞可用阿托品对抗。（图书管注：部分内容略）

3.对传导组织和心肌电生理特性的影响（图书管注：略）

(二)对神经和内分泌系统的作用

中毒剂量的强心苷可兴奋延髓极后区催吐化学感受区而引起呕吐,还可兴奋交感神经中枢,明显地增加交感神经冲动发放,从而引起快速型心律失常。强心苷的减慢心率和抑制房室传导作用也与其兴奋脑干副交感神经中枢有关。

强心苷还能降低CHF患者血浆肾素活性,进而减少血管紧张素II及醛固酮含量,对心功能不全时过度激活的RAAS产生拮抗作用。

(三)利尿作用

强心苷对心功能不全患者有明显的利尿作用,主要原因是心功能改善后增加了肾血流量和肾小球的滤过功能。此外,强心苷可直接抑制肾小管Na⁺-K⁺-ATP酶,减少肾小管对Na⁺的重吸收，促进钠和水排出,发挥利尿作用。

(四)对血管的作用

强心苷能直接收缩血管平滑肌,使外周阻力上升,这一作用与交感神经系统及心排血量的变化无关。但CHF患者用药后,因交感神经活性降低的作用超过直接收缩血管的效应，因此血管阻力下降、心排血量及组织灌流增加、动脉压不变或略升。

【临床应用】

1.治疗心力衰竭

在过去几十年对心力衰竭的治疗中,强心苷加利尿药几乎用于每一位心力衰竭的患者,但随着对心力衰竭病理生理认识的不断加深及对ACE抑制药、β受体阻断药临床疗效的肯定,强心苷现多用于以收缩功能障碍为主且对利尿药、ACE抑制药、β受体阻断药疗效欠佳者。

不同原因所致的心力衰竭因病情不同,强心苷疗效有一定的差异：对有心房纤颤伴心室率快的心力衰竭疗效最佳;对瓣膜病、风湿性心脏病(高度二尖瓣狭窄的病例除外)、冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压心脏病所导致的心功能不全疗效较好;对肺源性心脏病、活动性心肌炎(如风湿活动期)或严重心肌损伤疗效较差,且容易发生中毒;对扩张型心肌病、心肌肥厚、舒张性心力衰竭者不应选用强心苷,而应首选β受体阻断药、ACE抑制药。

2.治疗某些心律失常

(1)心房纤颤

(2)心房扑动:强心苷是治疗心房扑动最常用的药物。

(3)阵发性室上性心动过速

【不良反应及防治】

强心苷治疗安全范围小,一般治疗量已接近中毒剂量的60% ,而且生物利用度及对强心苷敏感性的个体差异较大,故易发生不同程度的毒性反应。特别是当低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧、酸碱平衡失调、发热心肌病理损害、肾功能不全、高龄及合并用药等因素存在时更易发生。

1.心脏反应  是强心苷最严重最危险的不良反应，约有50%的病例发生各种类型心律失常。

(1)快速型心律失常

(2)房室传导阻滞      

(3)窦性心动过缓：强心苷可因抑制窦房结、降低其自律性而发生窦性心动过缓,有时可使心率降至60次/分以下。一般应作为停药的指征之一。

氯化钾是治疗由强心苷中毒所致的快速型心律失常的有效药物。补钾时不可过量,同时还要注意患者的肾功能情况,以防止高血钾的发生,对并发传导阻滞的强心苷中毒不能补钾盐,否则可致心脏停搏。

对心律失常严重者还应使用苯妥英钠。苯妥英钠不仅有抗心律失常作用,还能与强心苷竞争Na⁺-K⁺-ATP酶,恢复该酶的活性,因而有解毒效应。

利多卡因可用于治疗强心苷中毒所引起的室性心动过速和心室纤颤。

对强心苷中毒所引起的心动过缓和房室传导阻滞等缓慢型心律失常,不宜补钾,可用M受体阻断药阿托品治疗。

国外应用地高辛抗体治疗严重危及生命的地高辛中毒，对严重中毒有明显效果。

2.胃肠道反应  最常见的早期中毒症状。主要表现为厌食、恶心、呕吐及腹泻等。剧烈呕吐可导致失钾而加重强心苷中毒,所以应注意补钾或考虑停药。

3.中枢神经系统反应  主要表现有眩晕、头痛、失眠、疲倦和谵妄等症状及视觉障碍,如黄视、绿视症及视物模糊等。视觉异常通常是强心苷中毒的先兆,可作为停药的指征。

【药物相互作用】

1.奎尼丁能使地高辛的血药浓度增加1倍,两药合用时应减少地高辛用量的30%~50%,否则易发生中毒,尤其是心脏毒性。其他抗心律失常药胺碘酮、钙通道阻滞药、普罗帕酮等也能提高地高辛的血药浓度。地高辛与维拉帕米合用时,可使地高辛的血药浓度升高70%,引起缓慢型心律失常，因为维拉帕米能抑制地高辛经肾小管分泌,减少消除,故二药合用时宜减少地高辛用量的50%。

2.苯妥英钠因能增加地高辛的清除而降低地高辛的血药浓度。

3.拟肾上腺素药可提高心肌自律性,使心肌对强心苷的敏感性增高,而导致强心苷中毒。

4.排钾利尿药可致低血钾而加重强心苷的毒性。呋塞米还能促进心肌细胞K⁺外流,所以强心苷与排钾利尿药合用时,应根据患者的肾功能状况适量补钾。

【管智鹏解读】

强心苷现多用于以收缩功能障碍为主且对利尿药、ACE抑制药、β受体阻断药疗效欠佳者。

对扩张型心肌病、心肌肥厚、舒张性心力衰竭者不应选用强心苷,而应首选β受体阻断药、ACE抑制药。

地高辛正性肌力作用的根本机制是使Na⁺内流减少,Ca²⁺外流减少,或使Na⁺外流增加,Ca²⁺内流增加,最终导致心肌细胞内Ca2+增加,心肌的收缩加强。

奎尼丁、胺碘酮、钙通道阻滞药、普罗帕酮、维拉帕米等都可以提高地高辛的血药浓度。苯妥英钠可降低地高辛的血药浓度。