真知和实践！超重/肥胖T2DM患者可放心以0.3 U/kg起始基础胰岛素治疗

夜话聊斋 2019-09-25

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编者按：

胰岛素剂量是糖尿病治疗达标的关键。由北京大学人民医院纪立农教授牵头发表在2019美国糖尿病协会（ADA）年会上的BEYOND VII研究^[1]显示，超重/肥胖的2型糖尿病（T2DM）患者以0.3 U/kg起始基础胰岛素治疗，不增加低血糖风险，安全性良好，并可使患者更早达标，剂量调整次数更少。基于此，中国医科大学附属第一医院的曹艳丽教授接受《国际糖尿病》采访，就我国胰岛素应用现状、存在的问题及可能的解决方案畅谈了自己的观点。

《国际糖尿病》：基础胰岛素是糖尿病患者控制血糖的重要“武器”之一。请您介绍一下我国基础胰岛素的临床应用现状和面临的挑战？

曹艳丽教授：我国糖尿病患者的数量目前已经居世界首位，达到1.14亿，其中有32.2%的患者接受治疗 (约3700万)^[2]。在接受治疗的患者中，34%接受胰岛素治疗 (约1258万)，然而这些接受胰岛素治疗患者仅有26%血糖控制达标[糖化血红蛋白（HbA_1c）<7%]^[3]。也就是说，有930万接受胰岛素治疗的T2DM患者血糖控制不达标。长期处于不达标的高血糖状态，将使这些患者处于极高的并发症风险中，不仅损害患者自身的生命健康，也增加了经济上的医疗负担。

众所周知，随着糖尿病病情进展，β细胞功能减退，绝大多数患者都需要接受胰岛素治疗。胰岛素作为一种强效降糖药，为何治疗达标率低？究其原因，是实际应用中剂量不足使胰岛素的疗效受到局限。我国规模最大的基础胰岛素应用横断面调研——ORBIT研究结果显示，真实世界中基础胰岛素治疗的应用现状包括：起始治疗过晚，起始剂量不足，剂量调整不充分等，这些因素共同导致了我国胰岛素治疗的达标率低，且超重/肥胖患者的胰岛素治疗达标率更低。因此，我国基础胰岛素的临床使用亟需进一步提升和优化。

《国际糖尿病》：今年ADA期间发布了BEYOND VII研究，该研究在超重/肥胖患者中进行，旨在比较以0.3 U/kg或0.2 U/kg起始甘精胰岛素治疗的安全性和疗效。请您介绍一下这项研究的结果？

曹艳丽教授：我国糖尿病患者中有60%以上为超重或肥胖的患者。这部分患者人数多，血糖控制难度大，是我们临床上的一个“老大难”的问题。ORBIT研究结果揭示，临床实践中，我国2型糖尿病患者起始基础胰岛素后，几乎不调整剂量。这极大地限制了胰岛素疗效的发挥，影响了患者的血糖控制。而超重/肥胖患者由于胰岛素抵抗，往往需要更高胰岛素剂量，不调整剂量对他们的影响将会更大。Beyond VII就是针对这类人群的血糖管理优化问题展开的研究，旨在探索更适合这类人群的胰岛素治疗方案，这也是首项在中国糖尿病患者中进行的，探讨高剂量基础胰岛素治疗安全性的研究。

Beyond VII研究共纳入892例口服药物治疗血糖不达标的超重或肥胖的2型糖尿病患者，按照1：1的比例，随机予以0.3 U/kg或0.2 U/kg起始甘精胰岛素治疗，随后两组按照相同的剂量调整方案增加剂量，目标空腹血糖为4.4～5.6 mmol/L。研究结果显示，在超重或肥胖患者中，以0.3 U/kg起始甘精胰岛素治疗相较于0.2 U/kg的起始剂量，不增加低血糖风险，而且在整个研究阶段中，没有观察到重度低血糖或患者自测血糖<3.0 mmol/L事件，说明甘精胰岛素治疗的整体安全性良好。研究中还观察到，以0.3 U/kg起始的患者达标更早，达标所需剂量调整次数更少。

《国际糖尿病》：您认为该项研究结果对临床治疗有何启发？请您分享一下您在这方面的临床应用经验？

曹艳丽教授：Beyond VII研究结果为超重肥胖的糖尿病患者提供了更优的基础胰岛素起始方案选择，临床上，我们要重视2型糖尿病患者的基础胰岛素起始剂量，尤其是对超重和肥胖患者。较高的起始剂量，有助于克服临床剂量调整“惰性”带来的血糖控制不佳的影响，可部分补偿剂量调整方面的不足，使我们的患者能更快更早血糖达标。

其实在临床上这类超重或肥胖的患者是非常多的，例如一例60公斤，体重指数（BMI）是26 kg/㎡的女性2型糖尿病患者。既往由于担心低血糖的风险，我们往往会以0.2 U/kg或0.25 U/kg为起始胰岛素剂量，就是从12或14个单位起始，通常其空腹血糖≥9 mmol/L以上，然后每天或2～3天做一次剂量调整，以使其血糖逐渐达标。但这样达标时间长，剂量调整次数多，对疗效以及患者的治疗信心都有影响。Beyond VII研究结果为我们提供了很好的循证证据，证实了对于超重或肥胖的2型糖尿病患者可直接、放心使用0.3 U/kg作为起始基础胰岛素剂量，不仅不增加低血糖风险，安全性良好，而且可使患者更早达标，剂量调整次数更少，患者更多获益的同时，还可大大提升患者治疗的信心，对患者来说是一个福音。

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