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吡格列酮二甲双胍复方制剂的建议推荐人群 中国2型糖尿病防治指南（2013版）指出[1]：2型糖尿病患者多合并代谢综合征，如高血压、血脂异常、肥胖症。伴随着血糖、血脂、血压水平升高及体重的增加，2型糖尿病并发症发生风险、危害水平将显著提高。2型糖尿病的治疗提倡进行综合管理。而综合管理控制的目标也应该视患者年龄、身体状况、合并症及并发症等具体情况来定，治疗应遵循个体化治疗原则。《吡格列酮二甲双胍复方制剂临床应用专家建议》（2017版）中指出吡格列酮二甲双胍复方制剂的优先推荐人群[2]，提供该类复方药详细的个体化治疗方案，方便基层合理用药。 专家建议推荐的适应人群 l 新诊断T2DM的起始治疗 l 超重或肥胖T2DM l 合并高血压或血脂异常T2DM l 对NAFLD患者的治疗作用 l 对PCOS患者的治疗作用 新诊断T2DM的起始治疗 新诊断2型糖尿病患者要依据个体差异，制定不同的治疗方案。专家建议中推荐吡格列酮二甲双胍片在新诊断T2DM患者中应用如下： 单独应用二甲双胍治疗血糖未达标者，吡格列酮二甲双胍片是首选替代方案之一 对HbA1c>7.5%~9.0%的新诊断患者，起始治疗建议可单独使用吡格列酮二甲双胍片，早期联合治疗较单药治疗血糖达标率更高。 对于HbA1c＞9.0%的新诊断患者，建议吡格列酮二甲双胍片联合其他种类口服降糖药进行起始常规治疗或作为胰岛素强化治疗的后续治疗。HbA1c＞9.0%的新诊断患者经过短期胰岛素强化治疗后，口服降糖药后续治疗方案与胰岛素后续治疗方案具有相似的缓解血糖、改善胰岛素抵抗和恢复β细胞功能作用。不同的是，胰岛素后续治疗方案维持血糖缓解等方面更为迅速，口服降糖药后续治疗方案则相对更平稳，低血糖和体重增加少，更方便经济和安全。临床应用中具体选择何种方案，还应视患者的当前血糖状况、意愿、经济条件、预期寿命、合并症和并发症等情况而定。 对于糖尿病症状明显或伴酮症的新诊断T2DM患者，不建议使用吡格列酮二甲双胍片作为起始治疗，应启用胰岛素进行治疗。 超重或肥胖T2DM 超重或肥胖的T2DM患者推荐应用吡格列酮二甲双胍片或以吡格列酮二甲双胍片为基础的联合用药。2型糖尿病发生的主要机制包括胰岛素抵抗（IR）和胰岛素分泌代偿性不足，而胰岛素抵抗不但贯穿整个2型糖尿病过程，也是导致其他代谢紊乱的主要病因。 超重或肥胖2型DM患者IR常常更加显著，吡格列酮二甲双胍片能够更好改善IR和胰岛功能，显著降低HbA1c和空腹血糖。此外，控制体重是肥胖或超重人群降糖过程中需要考虑的另一重要因素。糖尿病预防项目DPP研究显示[3]：二甲双胍能够减轻体重。在中国13个省市新诊断2型糖尿病患者中开展2年的CONFIDENCE研究[4]结果证实吡格列酮对体重影响为中性，对腰围会减小。因此，吡格列酮二甲双胍片对超重或肥胖T2DM人群体重有着较好的控制作用。 合并高血压或血脂异常T2DM 2型糖尿病患者随着病程进展，往往伴随血脂的异常，心血管并发症风险增加。2011版中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识[5]中指出中国2型糖尿病患者约有五分之四合并血脂紊乱。研究证实：二甲双胍治疗2型糖尿病患者，有效改善脂类代谢，降低血浆甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）及总胆固醇（TC）水平，但对高密度脂蛋白（HDL-C）水平影响不大。吡格列酮能降低甘油三酯TG水平，升高高密度脂蛋白HDL-C水平。因此，吡格列酮二甲双胍片对于合并血脂异常的T2DM患者，一方面有效控制血糖，另一方面改善血脂（独立于降糖之外），包括甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白、总胆固醇（TC）和高密度脂蛋白（HDL-C）水平。 对于合并高血压的T2DM患者，胰岛素抵抗是引起糖尿病和高血压共同的致病机理。改善胰岛素抵抗对于糖尿病合并高血压患者将会有较大的获益。吡格列酮与二甲双胍能改善胰岛素抵抗，对于胰岛素抵抗引起的糖尿病合并高血压患者有显著降糖、积极改善血压的作用，有利于减少心血管危险因素，降低并发症风险。 对NAFLD患者的治疗作用 对单纯性非酒精性脂肪肝（NAFLD），吡格列酮二甲双胍片可以显著改善胰岛素抵抗，降低丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平,对改善肝脏炎症和纤维化有积极作用。 中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）[6]提出，除非存在明显的肝损害（血清转氨酶大于3倍以上正常值上限）、肝功能不全或失代偿期肝硬化等情况，NAFLD患者可安全使用胰岛素增敏剂（二甲双胍和噻唑烷二酮类）等药物。 Meta分析二甲双胍对NAFLD患者的肝脏组织、血清酶和胰岛素抵抗等指标的改善情况，结果显示[7]胰岛素抵抗明显得到改善，14项研究中有13项显示转氨酶（谷丙转氨酶ALT、谷草转氨酶AST）明显下降，5项研究显示二甲双胍对肝脏炎症有积极改善作用。另一项纳入88个研究的Meta分析中包括了16个随机对照试验、44个队列研究、6个人群研究及7个Meta分析证实[8]：吡格列酮和维生素E临床治疗NAFLD均有良好效果，对于不伴或伴轻到中度肝脏纤维化也有疗效。 对于存在明显的肝损害（血清转氨酶大于3倍以上正常值上限）、肝功能不全或失代偿期肝硬化等非单纯性的NAFLD患者禁用吡格列酮二甲双胍片。 对PCOS患者的治疗作用 吡格列酮二甲双胍片改善胰岛素抵抗，降低血浆胰岛素水平，降低雄激素水平，提高雌二醇水平，改善PCOS患者多毛症，诱导排卵，是临床治疗的一种有效手段。 胰岛素抵抗是引起肥胖型多囊卵巢综合症（PCOS）代谢紊乱的关键因素。美国内分泌协会（ES）[9]推荐二甲双胍可作为PCOS合并2型糖尿病/IGT患者，经生活方式干预（一线治疗）失败后或月经不规则且无法应用避孕药（二线治疗）情况下的一种治疗药物。临床研究证实二甲双胍可降低空腹胰岛素水平，降低雄激素水平，提高雌二醇水平，改善PCOS患者多毛症，使月经规律，诱导排卵。PCOS患者接受吡格列酮45mg治疗后，显著改善胰岛素分泌和雄激素分泌水平。吡格列酮和二甲双胍联合治疗更显著改善PCOS患者胰岛素抵抗、降低雄激素水平。 吡格列酮二甲双胍固定复方制剂临床应用专家建议中的五类推荐人群，从现有循证证据和临床应用经验，吡格列酮加二甲双胍都有着较好的治疗效果。因此，推荐人群可以把吡格列酮二甲双胍片作为首选治疗方案之一。 参考文献：1. 中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498. 2. 朱大龙,母义明,翁建平,等.吡格列酮二甲双胍复方制剂临床应用专家建议[J].中国糖尿病志,2017,25(11):1052-57. 3. Xu W, Bi Y, Sun Z, et al.Comparison of the effects on glycaemic control and β-cell function in newlydiagnosed type 2 diabetes patients of treatment with exenatide, insulin orpioglitazone: a multicenter randomized parallel-group trial (the CONFIDENCEstudy)[J].J Intern Med,2015,277:137-150. 4. Group T D P P. The DiabetesPrevention Program (DPP)[J]. Diabetes Care, 2002, 25(12):2165-71. 5. 李强. 中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识[C]// 中华医学会第十次全国内分泌学学术会议. 2011. 6. 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组. 中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)[J]. 中国医学前沿杂志:电子版, 2012, 04(7):4-10. 7. BarbaraF, Stefania G, Angela M, et al. Nonalcoholic fatty liver: a possible new targetfor type 2 Diabetes prevention and treatment[J]. Int J Mol Sci, 2013,14(11):22933-66. 8. SanyalAJ, Chalasani N, Kowdley KV, et al. Pioglitazone, vitamin E, or placebo fornonalcoholic steatohepatitis.[J]. N Engl J Med, 2010, 362(18):1675-85. 9. LegroR S, Arslanian S A, Ehrmann D A, et al. Diagnosis and treatment of polycysticovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline.[J]. J ClinEndocrinol Metab, 2013, 98(12):4565-92.
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