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为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办2019年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。 本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是湖南赛区参赛作品，娄底市中心医院龙卫兵作者带来的《一体位后腹腔镜辅助经皮肾钬激光碎石术》。 引言 肾多发性结石合并肾囊性疾病或局限性肾积水，主要依靠双肾增强CT进行鉴别诊断。但是，也有增强CT无法鉴别出肾囊性疾病或局限性肾积水的时候，那么我们还会有什么更好的方法吗？如果开展这类患者的手术，我们如何实现最小肾损伤，同时兼顾两种疾病同期诊断和治疗？针对以上问题，我们通过创新手术方式，优化手术体位，实施ERAS理念，为该类患者提供了一种安全、实用、有效的诊治方法。 病例介绍 男性，42岁。 主诉：因右侧间歇性腰痛20余年入院。 现病史：患者自诉20年前无明显诱因出现间歇性右侧腰胀痛，有时体力劳动后出现右侧腰疼加重，伴有间断淡白色尿液，曾多次在当地行B超检查提示“右侧肾多发性结石，右侧局限肾积水？右侧肾囊肿？化验小便常规多次提示“泌尿道感染”，并给予“头孢曲松、左氧氟沙星”等抗生素治疗后好转。近2周来在当地医院继续抗感染治疗，仍有右侧腰胀痛，但无寒战、发热，无恶心、呕吐，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。精神食欲良好，大便通畅，小便淡黄。 既往体健。 体查：右侧肾区叩击痛。 血常规：白细胞8.9×109、红细胞3.5×1012、血红蛋白130g/L，中性75%； 小便常规：隐血3 ，白细胞2408/ul，细菌33/ul； 小便培养：无菌生长。 术中肾内脓液培养：大肠埃希菌，对头孢曲松等药物耐药，对阿莫西林克拉维酸钾中介、阿米卡星敏感。 KUB提示右侧肾多发性结石（图2）。 双肾增强CT：右侧肾多发结石，双侧多发性囊肿，右侧肾复杂囊肿可能（图3~图9）。 图1 图2 图3 图4 图5 图6 图7 图8 图9 临床决策分析 患者右肾多发性结石，反复腰痛，反复尿路感染，有取石手术指征。右侧肾下极腹侧囊性疾病，术前不能排除局限性肾积水或者良性肾囊性疾病。目前已经很少用尿路平片、肾血管造影来区别囊性和实质性肿块，当上述检查对鉴别良恶性仍不明确时，可以B超或CT引导下穿刺。除观察囊液物理性状外，还应进行细胞学及生化检查。炎性囊液色暗、混浊，细胞学检查有炎性细胞，囊液培养可确定致病菌。囊壁继发肿瘤时，囊液为血性或暗褐色，细胞学阳性，肿瘤标志物CA-50水平增高1。 可以选择的手术方案及其潜在风险探讨： 1. 俯卧位右PCNL术：该术式是泌尿外科医师最用的手术方式。如果以右侧下盏后组盏为目标肾盏开展PCNL最大优势是可以取出下盏结石。但是存在以下担忧：1）下盏后组的肾皮质厚，易出血；盏内无积水、盏颈小，穿刺难度较大；2）下盏通道可能无法顺行留置输尿管支架，可能需要频繁更换手术体位；3）可能无法明确下盏腹侧囊性积液的性质；无法将下盏结石和囊性积液同期诊断和治疗；需要分期手术。 2. 仰卧位或侧卧右PCNL术：如果经右侧下盏前组盏（直接穿刺囊性积液）PCNL，最大困难是目标肾盏完全被肠道、右侧部分肝脏全覆盖，直接穿刺容易损伤内脏器官，出现严重并发症。 3. 腹腔镜辅助下右侧PCNL术：先腹腔镜下分离肾下极腹侧囊性积液，可以大概了解囊性积液性质。在腹腔镜引导下右侧肾囊性积液穿刺，直视下建立通道，改用经皮肾镜观察囊性积液内情况，进一步明确其性质。该术式可以兼顾结石与囊性积液性质同期诊断与治疗。该术式也存在一些担忧：1）对腹腔器官干扰较大，如果操作不慎，可能会损伤腹腔器官；2) 囊性积液性质不明确，如果是脓液，穿刺时可能会溢出部分（包含PCNL术中部分冲洗液），脓液流入腹腔，术后容易发生腹腔内器官粘连；3）该术式要求主刀医师同时具备掌握腹腔镜技术与经皮肾技术经验。 4. 一体位后腹腔镜下辅助右侧PCNL术：一体位就是改良左侧卧截石位（图13），这样一个体位可以全程处理多种泌尿系疾病，不需要更换手术体位。后腹腔空间相对较小，但是层面解剖清晰，容易显露右侧肾下极，不损伤也不影响腹腔内部器官。在后腹腔镜引导下右侧肾囊性积液穿刺，直视下建立通道，改用经皮肾镜观察囊性积液内情况，进一步明确其性质。该术式可以兼顾结石与囊性积液性质同期诊断与治疗。 我们对该患者选择第4种手术方式的理由如下：1) 基于肾实质损伤最小原则：因为我们选择右侧肾下盏前组盏为目标肾盏，皮质最薄，出血少，对肾实质损伤最小; 2）基于发症发生最少原则：因为前路入，后腹腔镜下只分离下极腹侧囊肿(背侧不分离，肾仍然是固定的，仍有后入路PCNL机会)，在腔镜直视下穿刺，几乎无腹腔内脏损伤，也不干扰腹腔内器官;3）基于可疑囊肿和肾结石一期、同期诊治最优原则。我们借助后腹腔镜技术与经皮肾技术的各自优势，开展联合该技术前入路，可一期处理结石后，将DJ管头放置囊内并留置肾造瘘管、腹膜后引流管，完成内、外引流，不管是局限性积水还是肾囊肿，均可一期、同期诊断和治疗。 图10
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图15 手术视频 视频百度云： https://pan.baidu.com/s/1NGnpiBuZtlWax9auCFLQbQ 术后情况及预后 根据患者后腹腔镜联合经皮肾镜镜检术中情况，最后诊断为：右侧肾多发性结石并右肾局限性积水、右侧肾局限性肾盏积脓。术后回病房即刻恢复流质饮食，术后1-2天逐步恢复至正常饮食。术后第1天开始下床活动，疼痛评分0~1分。术后第2天拔出导尿管。术后第3天拔出腹膜后引流管。术后第2周拔出肾造瘘管。无发热、腹胀、腹痛。伤口甲级愈合。术后第4天肾内脓液培养结果：大肠埃希菌，对头孢曲松等药物耐药，对阿莫西林克拉维酸钾中介、阿米卡星敏感。根据药敏结果，继续使用敏感抗生素1周。术后复查KUB（图9）及CT（图11）提示DJ管位置好，未见明显残留结石，右侧局限性肾积水明显改善。术后随访2个月无腰痛、无尿路感染。 经验体会 1. 对于术前增强CT仍然难以鉴别的是肾单纯性囊肿或局限性肾积水，可以通过手术探查，术中穿刺，观察囊内液体的颜色和性质鉴别。必要时将囊液送快速细胞学检查、生化检查或病原学检查。该患者首先通过后腹腔镜分离时，发现肾下极存在炎性粘连，从外观直视下已经倾向良性炎性病变。继续在后腹腔镜直视下穿刺抽出了脓性液体，这样又进一步确定了炎性病变。因此，不管是单纯性肾囊肿炎症还是局限性肾积水炎症，都可以采用(后)腹腔镜或(和)经皮肾技术治疗，这样符合诊疗常规和规范1-2。文献报道（后）腹腔镜联合经皮肾镜同期治疗肾结石合并肾囊肿安全、有效4-5。我们通过经皮肾镜镜检，找到了局限盏颈结石，因此明确了左侧肾多发性结石并下盏局限性肾积脓临床诊断，并采用后腹腔镜辅助经皮肾钬激光碎石取石治疗安全、有效。 2. 创新提出并应用“三步法”PCNL手术新思路，即根据术前CT（图3~9）选择目标肾盏为右侧肾下极前组盏；术中根据后腹腔镜下层面解剖，准确分离显露并找到目标肾盏（图11），直视下精准穿到目标肾盏，彻底清除了全部结石（图12~图13），使目标肾盏“选、找、穿”三步统一，实现了精准、安全、高效手术。 3. 预防尿源性脓毒血症，仍然是肾结石合并肾积脓开展一期PCNL术的重中之重。我们的经验是:1)术前进行感染指标评估。不应存在急性期感染，如果存在需要使用有效抗生素控制感染，使术前血常规、尿常规、PCT、血沉基本正常。2）术中精准穿刺，尽量避免严重出血；术中使用F20-24通道取石更加有利降低肾内压；术中超低压挂水灌注（低于穿刺通道40cm挂水高度），有条件可以使用负压吸引鞘或负压吸引碎石设备。3）术后动态监测生命体征及感染指标；根据血或尿培养 药敏结果使用敏感抗生素治疗。 4. 术中我们采用带线Hem-o-lok钳夹悬吊下极肾周筋膜，并引线至体外进行牵引，使右侧肾下极腹侧目标肾盏更好显露和操作。 5. 下盏前组盏PCNL时无法取出移位至输尿管内残留结石。我们在碎石前留置右侧F4\F5输尿管导尿管两根，有效封堵了肾盂入口，防止了碎石被冲洗液冲入输尿管内。 6. 一体位（图1）可以很好开展多镜种联合技术，可以同期诊治泌尿系多种疾病3。贯穿导丝（图10）有效解决了下盏PCNL顺行留置D-J管困难问题。 7. 我们应用以局麻为主的多模式术后镇痛，围手术期全程实施加速康复理念，术后第一天开始下床自如，让患者体验到术后安全、轻松、舒适。 作者介绍
龙卫兵 龙卫兵，37岁，中共党员，医学硕士，泌尿外科副主任医师。娄底市医学会泌尿外科专业委员会常务委员兼秘书。娄底市医学会泌尿外科青年专业委员会副主任委员。娄底市医学会外科学专业委员会委员。娄底市医学会加速康复专业委员会委员。湖南省健康服务业协会泌尿健康分会理事。主持省科技厅课题1项目，省卫健委课题1项，院级课题2项。实用发明专利1项。参编专著2项。发表学术论文10余篇。 导师介绍
刘晓冰 刘晓冰，泌尿外科主任医师，南华大学兼职教授，本科学历，学士学位，湖南省中医药和中西医结合学会泌尿男科专业委员会委员，湖南省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员，湖南省中医药和中西医结合学会男科专业委员会委员，湖南省预防医学会前列腺病专业委员会委员，湖南省健康服务业协会泌尿健康分会常务理事，湖南省人社厅卫生系列高级职称评审专家库成员，娄底市医学会泌尿外科专业委员会常务副主任委员，娄底市加速康复外科专业委员会副主任委员，娄底市外科专业委员会常委，娄底市医学会医疗事故技术鉴定委员会专家库成员，从事泌尿外科工作26年，在《中国内镜杂志》、《中国现代医学》、《中国现代外科学杂志》等核心期刊发表论文十余篇，主持湖南省科技厅和湖南省卫健委课题各一项。 导师推荐 我们在临床上有时会遇见增强CT无法鉴别肾囊性疾病，还是局限性肾积水？由于术前诊断的困惑，给后续的诊断和治疗带来了深层次的思考。针对这一类疾病，娄底市中心医院泌尿外科24病室在强大的科研团队和科研支助下，反复研读相关文献和专著，结合患者的病情实际，举一反三。既要符合诊疗规范和常规，又要推陈出新。既要实现同期优化复杂疾病的诊断和治疗，又要标本兼治。作者通过优化手术体位，分析各种术式的利弊，联合后腹腔镜技术和经皮肾技术的优势，同时创新提出并应用“三步法”PCNL新思路，采用层面外科理念后腹腔镜下精准“无血化”分离，围手术期全程施实加速康复理念，形成了一套完整的诊治思路。做到了手术高效、精准、安全。也让患者在复杂的诊断疑惑中，轻松地经历了一次成功手术。该术式具有一定的创新性、实用性。我推荐此项手术创新作品参赛。 |
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