PCNL治疗老年泌尿系结石并发急性肾功能衰竭的围术期护理体会▲

GXF360 2017-06-04

展开全文

PCNL治疗老年泌尿系结石并发急性肾功能衰竭的围术期护理体会▲

黄美红李淦洪* 姜琴吴积

(遵义医学院第五附属(珠海)医院泌尿外科，广东省珠海市 519100)

【摘要】目的探讨采用经皮肾镜通道手术治疗老年泌尿系结石合并急性肾功能衰竭患者的围术期护理干预效果。方法分析应用经皮肾镜碎石取石术治疗的32例老年患者的术前、术中、术后护理配合特点及注意事项。结果 32例老年患者取石术中无大出血、无邻近脏器损伤，术后无感染休克发生。28例患者建立通道成功处理结石，3例分期完成两侧手术，1例恢复期双J管移位，均康复出院。结论结合经皮肾镜碎石取石术创伤小、恢复快等优点，充分术前准备、精细的手术护理配合、密切的病情观察，可促进老年泌尿系结石合并急性肾功能衰竭患者的快速康复。

【关键词】经皮肾镜取石术；急性肾衰竭；泌尿系统结石；老年患者；护理

老年泌尿系结石并发急性肾功能衰竭患者，因其心、肺功能代偿能力差，且多伴有其他系统慢性疾病，手术风险大[1]，有极高的死亡率，积极有效的救治和精细的护理对患者的康复非常重要。近年来，经皮肾镜取石术(PCNL)已成为代替传统开放手术的主要取石方法[2-3]，具有结石取除率高、手术时间短、术中及术后并发症少等优点。我院对老年泌尿系结石并发急性肾功能衰竭患者采用PCNL治疗，并结合针对性护理，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2015年10月至2016年8月入院治疗的泌尿系结石并发急性肾功能衰竭的老年患者32例，其中男19例，女13例；年龄61～69岁，平均62.3岁。患侧腰腹部疼痛21例，无腰腹部疼痛 11例，均存在腰部叩击痛阳性体征。肾结石合并上输尿管结石13例，输尿管上段结石19例；左侧结石18例，右侧结石14例；单发结石17例，多发结石15例；肾中度积水13例，重度积水19例；术前病程1个月至3年，平均(6.0±2.4)个月；10例既往有同侧肾切开取石手术史，3例曾行体外冲击波治疗；结石直径10～45 mm。

1.2 纳入标准病例纳入标准：①年龄>60岁；②肾结石直径>2 cm或体外冲击波碎石(ESWL)治疗失败；③无严重心、肺功能及凝血机制障碍；④符合急性肾功能衰竭诊断标准[5]。

1.3 方法术前均行尿液常规检测、中段尿液培养+药敏试验、双肾输尿管彩超、KUB+IVP、肾脏CT或CTU检查[4]。尿液细菌学培养阳性者采用对肾功能损害小的抗生素治疗。

1.4 结果 32例泌尿系结石合并急性肾功能衰竭老年患者，在采取了有效的治疗和护理措施之后，取石术中无大出血、无邻近脏器损伤，术后无感染休克发生，28例患者建立通道成功处理结石，3例分期完成两侧手术，1例恢复期双J管移位，经过积极有效的治疗和护理，均康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 治疗原发疾病老年患者部分存在慢性疾病且心、肺功能代偿能力差，行PCNL风险大。术前控制血压、血糖；改善心、肺功能；使用敏感抗生素控制尿路感染及肺部感染。对一些慢性疾病患者，请相关科室和麻醉科会诊，使机体重要脏器功能处于较好或稳定状态下手术；肾积水伴严重肾功能不全或难以控制尿路感染者，术前10例逆行留置双J管，12例肾穿刺造瘘引流。

2.1.2 急性肾衰竭护理针对少尿(或无尿)期、多尿期、恢复期的病情特点，精确记录24 h液体的出入量，指导患者陪护做好协同记录和监测。对急性肾功能衰竭的护理过程中，对补液计划要严格执行，重点观察患者的尿液量、颜色，并检测每小时尿液的pH值，记录好24 h尿量，根据尿量及时调整补液速度，注意老年患者心功能情况，避免输液速度过快，补液过多导致急性心衰，对含钾的食物量及蛋白质的量进行严格控制。根据尿液的酸碱度和血电解质化验结果进行酸碱平衡的调节。禁止含钾食物的摄取，同时注意为患者提供足够多的能量，防治感染。通过治疗、护理，23例患者在24 h内恢复了排尿，5例血液透析后恢复了排尿，4例两次透析后出现了排尿。复查血生化、电解质，显示血钾含量恢复正常。在急性肾衰竭恢复同时，和患者及家属沟通后，积极术前准备，完善相关检查。

2.1.3 心理干预泌尿系结石合并急性肾功能衰竭给患者生理及心理上造成极大痛苦。老年患者机体器官功能的下降，生理解剖结构的变化，在重大的应激创伤或疾病诱因下，很容易出现急性肾功能衰竭(ARF)[6]。在术前护理过程中，主动、认真地向患者及家属讲解急性肾衰竭的病因、治疗及预后情况，使其对该病有充分的认识和了解。

2.2 术中护理

2.2.1 体位摆放先截石位后俯卧位。截石位时，将泌尿专用腔镜系统置于右侧，俯卧位时将泌尿专用腔镜系统和B超机置于对侧，超声气压弹道碎石机位于患侧。麻醉生效后，根据术中B超检查了解肾脏位置、大小及穿刺针穿刺的目标肾盏，于截石位行患侧输尿管逆行插管，插管成功后，连续灌注0.9%生理盐水造成人工肾积水，选择合适穿刺点，选用18G穿刺针穿刺，见尿液溢出，置入专用导丝，以筋膜扩张器再将体位转为平俯卧位，进行肾穿刺碎石。先将视野内可见的结石逐渐击碎并同步吸出，术中行超声检查，如发现仍有通过该通道难以取出的结石，再建立一条F16～F18的微通道，用PCNL取石。结石清除干净后，检查各肾盂、肾盏有无结石残留。术后常规留置F5双J管，标准通道内留置F16硅胶。如术中出血较少，微通道内无须留置硅胶肾造瘘管。术后2～3 d复查尿路DR片，对于一些阴性结石行CT检查，若无大的结石残留则试行闭管，闭管后无腰部胀痛不舒适可拔除造瘘管；如有大的结石残留[8]，5～7 d后再次碎石或辅助ESWL。术后1～2周复查，拔除双J管。

2.2.2 病情观察术中密切观察出血量、尿量等，做好记录，出现异常情况及时报告麻醉师和手术医师。手术结束后妥善固定尿管和肾造瘘管，做好标识，同时确保引流管在位和通畅。护送患者时注意皮肤是否完好。

2.3 术后访视术后早期要注意患者的呼吸、脉搏等生命体征的监测，观察有无恶心、呕吐等麻醉后不良反应，若出现呕吐，指导家属帮助患者防止误吸；术后24～48 h，配合医师做好术后镇痛，确保患者术后无疼痛难忍的不良情绪。术中出血量少者，术后卧床1 d后即可下床早期活动，以预防血栓形成，促进肠蠕动，减少并发症的发生。若出血较多，可适量床上运动，多饮水，急性肾衰竭恢复早期可适当增加饮水量，促进残留微小结石的排出。

3 小结

经皮肾镜技术(PCNL)是在皮肤上进行微小穿刺与肾脏建立通道，通过皮肾通道进行微创手术的操作，该手术具有创伤小、恢复快、术后效果好的特点。对于泌尿系结石造成梗阻所导致的急性肾功能衰竭，积极术前准备，纠正酸碱平衡和电解质紊乱后应尽早手术，对肾功能恢复效果好。因此，通过对泌尿系结石合并肾功能衰竭老年患者积极术前准备，术后精心护理，能取得较满意治疗效果。护理早期通过对生命体征、机体内环境酸碱和电解质紊乱的密切观察和平衡护理治疗后，对肾衰患者进行血液透析，清除机体有毒有害物质，改善机体内环境，同时采用微创取石术清除梗阻结石，为肾功能的恢复提供了条件基础。PCNL具有手术创伤小、时间短、恢复快等优点，值得临床推广；本研究通过对泌尿系结石并发急性肾衰竭老年患者的围手术期护理配合，为患者的手术成功和康复提供了重要保障。

参考文献：

[1] 朱剑勇,童炎岳,雷樟铭,等.经皮肾镜微创治疗输尿管中段结石效果分析[J].浙江临床医学,2014,16(2):268-269.

[2] 张伟,李进中,李海华,等.标准通道联合微通道经皮肾镜Cyberwand双导管超声碎石系统治疗鹿角形肾结石[J].山东医药,2013,53(15):64-65.

[3] 张彦君.单侧输尿管嵌顿结石并同侧重度肾积水治疗36例[J].中国伤残医学,2015,23(6):76-77.

[4] 鄢俊安,李前伟,梁勇,等.三维重建技术在经皮肾取石术中的应用[J].中华临床医师杂志(电子版),2014,8(3):13-15.

[5] 陈孝平,汪建平.外科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2013:85-89.

[6] 孙常友.老年急性肾衰竭病因及血液净化临床疗效研究[J].中国现代药物应用,2013,7(2):15-16.

[7] 黄庭芳.输尿管镜钬激光碎石术和气压弹道碎石术治疗老年输尿管结石的有效性和安全性对比[J].中国老年学杂志,2012,32(24):5605-5606.

[8] 段支前,严春晖.单通道经皮肾镜取石术术后结石残留因素分析及对策[J].临床外科杂志,2012,20(1):53-55.

▲基金项目：广东省珠海市科技局科研基金(编号：20161027E030011)

【中图分类号】R 691.4

【文献标识码】B