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大家早安，最近的清晨文献阅读让我非常的兴奋，因为每天都能获得很多在临床上非常有用的新知识，甚至可以把这些知识马上用于和病友之间的沟通和交流，让他（她）们减轻焦虑，重新出发，幸福生活。Knowledge is power, and knowledge also changes people's fate.（知识就是力量，知识改变命运） 
肺亚实性结节的复杂性——检出、特征、自然病程、监测和（未来）患者管理肺癌是世界范围内主要的死亡原因，估计每年有180万新诊断和160万死亡。由于症状通常发生在癌症晚期，治疗方案有限且没有根治性的治疗方法，因此五年生存率很差。在早期发现可疑病变可提高整体肺癌生存率，因此，已进行了几项胸部CT肺癌筛查试验。此外，在过去的十年中，胸部CT在临床的使用急剧增加。这为我们提供了关于看起来像癌症甚至在组织学上具有恶性细胞但不表现出恶性行为的肺部病变的重要经验。这个观察结果与其他器官的惰性病变非常相似。并非每个肺结节都是一样的，有些是实性的，有些是非实性的（磨玻璃），有些既有实性又有非实性（部分实性）。非实性和部分实性结节统称为亚实性肺结节（SSN）（图1）。大多数文献关注的是CT上明确显示的实性结节，但近年来，对SSN的了解有所增加。2002年，Henschke等人发现，与实性结节相比，SSNs的组织学癌变率明显更高，但是许多此类病变的生长速率和转移潜能要低得多，预后要好得多。从那时起，许多文献都对此表示支持。最近， Tang等人在“Heart Lung Circulation”杂志发表了一项回顾性研究的结果，旨在根据结节生长评估亚实性结节的自然病程。从2002年到2016年，他们纳入了128例持续存在的≤3厘米的亚实性结节患者。平均随访期为3.57±2.93年。在这项研究中，主要终点是由CT和几个阈值（真实的直径≥2 mm的直径，实质部分直径≥5mm，以及肿瘤分期改变）确定的生长所确定的累积变化。在128个亚实心小结节中，有93个（72.7％）是纯磨玻璃结节，而35个（27.3％）是部分实性结节。部分实性结节组的5年进展率（基于真实增长）为67.3％，而患有纯磨玻璃结节的受试者的进展率为35.5％。部分实性结节的中位进展时间为3年，而磨玻璃结节的中位进展时间为7年。对于T分期改变，磨玻璃结节的中位随访期为12年，而部分实性结节的中位随访期为9年。结节的生长与年龄、实性成分的比例和随访时间有关。在这里，我们借用其他文献讨论一些有助于阐明这个具有挑战性的问题的影响因素。SSN可以分为非实性结节（磨玻璃）和部分实性结节（图1），尽管一些研究人员甚至定义了介于两者之间的类别。有些SSN似乎有非恶性表现（多年不转移），但在组织学上经常检测到恶性细胞，特别是在部分实性结节中。浸润性腺癌在部分实性结节中的患病率与实性部分的绝对大小和体积百分比有关，因此在指南中，结节的处理因实性部分的大小而异。对于人类观察者来说，肺结节的检测可能是一个挑战，但是SSN的主要困难在于区别纯磨玻璃和部分实性中的特性。Van Riel等人研究显示，即使在专家之间，结节分类也仅显示出中等的一致性。肺结节的检测越来越多地是使用包括计算机辅助检测专用软件自动完成的，但特征描述更具挑战性，这方面的自动处理也不太先进。甚至有人提出了4X类Lung-RADS，如果观察者根据主观视觉恶性指标认为结节更可疑，就可以升级结节诊断。通过这次“升级”，患者将接受更为密集的随访检查。恶性肿瘤的指征，如毛刺和牵拉，是一种容易产生主观性、难以建立分类系统的形态学指标。然而，由于这些形态学特征似乎确实有助于区分良性和恶性病变，计算机辅助分析应超越人类观察者的经验。图2a显示了一个结节的例子，其中包括一个带有小磨玻璃边缘的大实性内核部分。图2 体检发现66岁的女性患者出现两个结节（A和B）。（A）部分实性结节的图示，该结节包括一个大的实性内核，一个小的磨玻璃边缘和毛刺，经手术切除的发现为腺癌。（B）第二个直径为8 mm的纯磨玻璃结节的图示从基线到15年后的随访几乎没有变化（C）。大多数临床机构中的放射科医生手动测量SSN的大小，但是鉴于CT的空间分辨率和其他因素，手动直径测量容易产生误差。与实性结节相比，SSN更加难以评估，因为它们趋于缓慢增长，边界可能不太清晰，而且如何确定实性成分的边界也具有挑战性。最近在对107位放射科医生进行的一项研究表明，与实性结节相比，SSN的直径测量变化更大。这项研究还表明，这种不一致性可能导致不同的处理策略。在实性结节中，体积测量已显示出优于直径测量，但这些测量并未常规用于具有磨玻璃表现或边界的结节。质量是一个结合了体积和密度的参数，可以通过将结节体积和密度相乘来计算。这一点很重要，因为SSN有时会缩小，而细胞数量/密度却增加了。同样，这可以克服对实性内核严格分割的一些限制。缺点是实心内核的百分比可能是SSN中的相关参数。与仅进行直径和体积测量相比，质量测量已显示出能够尽早检测到磨玻璃结节生长的能力。可以通过使用自动化技术来克服先前在2D直径上观察者间不一致的协议（特别是在较小的SSN中），实际上，在最近的一项研究中对SSN的半自动体积测量已显示是可行的。这项研究表明，使用软件分析时，质量增加30％可被视为显著增长。结节管理指南是基于结节体积倍增的时间，最近，这种指数增长方式已在许多结节在体研究中得到证实。国际肺癌研究协会已于2011年发布了腺癌分类系统。该报告承认，根据组织学亚型，存在腺癌的系列表现。对这一系列的了解可以增强对亚实性结节自然病程的理解。非典型增生（AAH）通常在CT上表现为浅淡的纯玻璃小结节，通常小于5 mm。较大的纯磨玻璃样病变被认为是浸润前病变。新发或增长的实性成分与侵袭程度相关。原位腺癌（AIS）也主要表现为磨玻璃结节，但也可能具有部分实性。粘液性AIS是一个例外，它在CT上可以完全实性。根据定义，AIS小于3厘米。微浸润性腺癌（MIA）通常表现为部分实性结节，其中磨玻璃部分大部分情况下大于实性部分。浸润性腺癌通常表现为实性结节，但也可能具有磨玻璃部分，该部分通常小于实性部分。黏液性腺癌是一种特殊形式的浸润性腺癌，通常在CT上表现为一个被磨玻璃样影包围的实变，常被误诊为肺炎。一些研究分析了亚实性结节的自然病程，并报告了大多数这些结节的相对惰性的临床发展过程。基于这些结果，《 2017年Fleischner指南》建议对亚实性结节进行更长的随访。Tang等人的研究结果支持这些新指南，因为它们显示部分实体结节通常在3年内发生生长，某些受试者在2年内显示出肿瘤分期的改变。他们得出的结论是，至少需要3年的CT随访时间，并且当病变表现为随访间隔期长大时，则需要进行手术切除或活检。SSNs的增长模式通常是缓慢且可预测的，因此密切跟踪管理似乎是避免过度诊断的安全选择。这些考虑因素还应考虑预期寿命和合并症。许多SSN是暂时性的，形态特征可能有助于区分暂时性和持续性亚实性结节。但是，SSN尚无可预测的恶性或持续性形态特征，并且并非所有持续性亚实性结节都发展为恶性肿瘤。因此，需要几年的随访。由于侧重于长期结果的研究有限，因此关于亚实性结节的长期进展的知识仍然存在不足。对于磨玻璃结节的管理更不明确。磨玻璃结节似乎在亚洲女性和非吸烟者中更常见，这表明与非小细胞肺癌（NSCLC）相比，病因有所不同。实际上，与部分固体结节一样，磨玻璃结节经常显示为腺癌系列的一部分。关于结节的生长，已发现较大的结节大小（> 10 mm）和肺癌史是非实性磨玻璃结节生长的重要预测因子。在Kakinuma等人包含1226个肺结节的一项大型研究中，仅在部分实性结节中诊断出浸润性腺癌，而在纯磨玻璃结节中未诊断出。Fleischner指南建议在6个月时进行初次CT复查扫描以监测磨玻璃结节，然后在3年和5年时进行CT扫描。Tang等人认为7–9年是强制性随访周期，随访间隔为12–24个月。尽管如此，只有不到1％的纯磨玻璃结节患者出现了亚实性结节的恶变，因此，这种“保守方法”可能涉及大量不必要的随访CT。图2B，C显示了一个在15年内尺寸和特性几乎没有变化的磨玻璃结节的例子。Pompe E, de Jong PA, Mohamed Hoesein FAA. Unravelling complexities of the subsolid pulmonary nodule—detection, characterization, natural history, monitoring and (future) patient management. J Thorac Dis 2019;11(Suppl 9):S1402-S1407. doi: 10.21037/jtd.2019.03.07 希望对大家有所帮助 （苏州大学附属第二医院介入科 靳勇 编译） 译者简介： 国务院政府特殊津贴专家、苏州大学附属第二医院介入科主任、主任医师、医学博士、博士生导师、中国抗癌协会肿瘤消融治疗委员会常委、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会常委、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会副主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组副组长、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。 专业特长： 1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗 2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗 3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗 5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗 6.痔疮的介入微创治疗 7.创伤性淋巴瘘的介入治疗 门诊时间：周二上午 周四上午
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