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狼疮肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（ SLE）最常见的脏器损害，本文旨在尝试结合国际指南及研究进展，讨论LN的规范治疗。 01 肾穿刺活检指征，看这里↓ ①不明原因（持续性）肾功能下降； ②持续性尿蛋白阳性。 多数指南建议对于单纯尿蛋白≥0.5g/24h应行肾活检； ACR指南建议对于单纯尿蛋白≥1.0g/24h应行肾活检，或≥0.5g/24h同时合并血尿（≥5个红细胞/高倍镜视野）或管型尿。 02 肾活检病理如何进行判断？ 国际肾脏协会/肾脏病理协会（ISN/RPS）2003年LN分类标准 03 不同类型LN的规范治疗 1.I、II型LN的治疗 ①应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）减蛋白处理； ②免疫抑制剂及激素。 ACR：不推荐使用免疫抑制剂； EULAR：尿蛋白＞1g/24h，尤其存在肾小球源性血尿，推荐使用低剂量至中等剂量口服激素（0.25-0.5mg/kg/d）单独用药，必要时可联合硫唑嘌呤（AZA，1-2mg/kg/d）； KDIGO：尿蛋白＜1g/24h者，按照肾外表现病情进行治疗；尿蛋白＞3g/24h，激素或钙调磷酸酶抑制剂（CNIs），包括他克莫司（FK506）和环孢素（CsA）； GEAS：显著尿蛋白（＞1-2g/24h）和/或肾功能恶化，口服激素（0.5mg/kg/d）联合AZA或吗替麦考酚酯（MMF）； 2016年德国的一项研究则认为在LN治疗中甲氨蝶呤（MTX）作用与AZA相当（下同）。 2.无新月体形成的III/IV型LN的诱导治疗 ①原则 口服激素+静脉用环磷酰胺（IV-CTX）或MMF，剂量取决于疾病严重程度；可加或不加三次大剂量甲强龙（MP）冲击治疗。 ②激素用量 MP冲击治疗的剂量为250-1000mg/d（在儿童中根据公斤体重计算），MP并不常规建议使用，一般取决于疾病的严重程度。 有研究提示MP冲击治疗序贯中等量口服激素（0.5mg/kg/d）与使用足量口服激素（1mg/kg/d）疗效相当，但副作用更小。 激素减量计划：无清晰指引。 ③MMF 诱导缓解推荐的治疗剂量是2-3g每天，一般分两次口服，空腹服用效果最佳。 ④IV-CTX 可采用美国国立卫生研究院（NIH）的高剂量方法（0.5-1g/m2每月*6个月）或EULAR的低剂量方法（0.5g每2周一次*3个月）；低剂量方法仅推荐在轻中程度患者只用；低剂量方法常联合冲击剂量MP使用。 3.伴新月体形成的IV型、IV+V型LN的诱导治疗 ①ACR：IV-CTX或MMF+三次冲击MP序贯口服激素；MMF+口服激素，均应使用大剂量，即MMF 3g每天，口服激素 1mg/kg/d。 ②GEAS：推荐应使用高剂量IV-CTX联合三次冲击剂量的MP。 4.V型狼疮的诱导缓解 ①如尿蛋白≥3g/24h，推荐使用口服激素（0.5mg/kg/d）联合免疫抑制剂。 ②免疫抑制剂选择 EULAR：MMF 3g每天、CTX、CNIs或利妥昔单抗； ACR：MMF2-3g每天； KDIGO：IV-CTX、CNIs、MMF或AZA。 5.VI型狼疮的治疗 VI型狼疮已进入终末期，一般活动性趋于平稳，如有条件更多应做好肾移植准备，免疫抑制治疗更多取决于身外表现的活动性。 6.维持治疗 ①IV型LN AZA（1.5-2.5mg/kg/d）或MMF（1-2g/kg/d）+小剂量激素； EULAR推荐如诱导治疗使用MMF且有效，维持治疗应选择MMF优于AZA； GEAS亦推荐MMF优于AZA。 ②V型LN 同III/IV型LN；也可考虑使用CNIs。 ③治疗疗程 EULAR建议至少3年； KDIGO建议至少1年； GEAS建议至少2年。 7.补充治疗 ①羟氯喹（HCQ）：除非不耐受，否则HCQ应作为所有患者的背景治疗；基线应进行眼底及视野检查，使用满5年后每年进行眼底及视野监测； ②ACEI/ARB：用于减蛋白及血压控制，血压应＜130/80mmHg； ③使用他汀控制血脂，目标血脂低密度脂蛋白（LDL）应≤2.6mmol/L； ④钙剂及维生素D的补充； ⑤二磷酸盐应根据激素用量、年龄和肾功能决定是否使用； ⑥合并抗磷脂抗体阳性者，应使用小剂量阿司匹林； ⑦肾病综合征为表现且血白蛋白低于20g/L者应进行抗凝治疗。 8.难治性LN ①如起始治疗无效，调整IV-CTX为MMF，反之亦然，联合或不联合三次冲击剂量MP； ②也可考虑选择利妥昔单抗或CNIs替代或联合治疗； ③也可考虑使用免疫球蛋白。 作者丨卓正医疗余金泉 来源丨医学界风湿免疫频道 本文主要参考指南 |
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