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一文带你读懂系统性红斑狼疮（SLE）管理的指南更新！ 最近2023年EULAR关于系统性红斑狼疮（SLE）管理指南更新，故结合2023年EULAR的SLE管理指南，撰文谈谈SLE的治疗。 先从新指南关于药物治疗的推荐部分谈起。 推荐1： ➤对于SLE患者的治疗，推荐在不存在禁忌证的情况下，使用羟氯喹（HCQ）。建议的目标剂量是根据实际体重给予5mg/kg/d。然而，剂量的调整应该根据患者的复发风险和视网膜毒性进行个体化决策。 作者评：临床中羟氯喹根据实际病情情况，起始可能会用到每天300-400mg的剂量，但是作为维持治疗，一般会减量到200mg/d以内的剂量；此外，应用羟氯喹的患者，根据实际情况，需要建议定期到眼科做眼底和视野的筛查；另外，因为SLE患者多为年轻女性，对容貌关注也比较多，对于羟氯喹的色素沉着不良反应，有时候也值得我们关注。 推荐2： ➤糖皮质激素（GC）的剂量应根据患者脏器受累的类型和严重程度进行个体化决策。一旦病情稳定，建议将剂量逐渐减至每日5mg泼尼松，并在可能的情况下考虑停药。对于中重度患者，可以考虑使用静脉甲泼尼龙冲击治疗，剂量范围为125-1000mg/天，持续1-3天。 作者评：在重症患者的急性期，糖皮质激素可以起到挽救生命的作用。然而，作为长期治疗，糖皮质激素可能会给患者带来过多的副作用和伤害。糖皮质激素可以作为桥接治疗，在短期使用时效果好。然而，某些患者可能需要长期使用糖皮质激素，根据最新指南的建议，长期使用的剂量应控制在≤5mg/kg/d（以泼尼松为例，即应在每天1片以内），而不是过往推荐的≤7.5mg/d（1.5片每天以内）。 遗憾的是，即便是过往推荐的泼尼松应≤7.5 mg/d维持的治疗推荐，即便各种大会小会中被认为是价值正确的做法，临床中真正愿意去尝试去减停激素的医者，依旧不是主流。 推荐3： ➤对于那些对HCQ单药治疗无效或无法将糖皮质激素降至维持剂量以下的患者，可以考虑加用免疫调节/免疫抑制药物。这些药物包括甲氨蝶呤（MTX）、硫唑嘌呤（AZA）或MMF。此外，也可以考虑使用生物制剂，例如贝利尤单抗或anifrolumab。 作者评：这些免疫调节/免疫抑制药物和生物制剂可以作为HCQ和糖皮质激素之外的治疗手段，以改善狼疮患者的症状和控制疾病进展。然而，具体的治疗方案应根据患者的病情和医生的建议进行个体化的制定，在免疫抑制剂的选择上，不同医生可能会存在不同的选择主张和较大的差异，这个与医生的经验相关性会比较大。 推荐4： ➤对于狼疮病情危及脏器或生命的患者，应考虑使用静脉环磷酰胺（CTX）。对于难治性狼疮肾炎的患者，可以考虑使用利妥昔单抗。 作者评：危及生命的情况下，环磷酰胺还是环磷酰胺，不过考虑到大部分狼疮患者多是育龄期女性，使用CTX诱导缓解后，懂得见好就收也很重要，避免对卵巢造成不可逆转的损害。 推荐5： ➤对于活动性皮肤病变的治疗，可以考虑使用外用药物。这些外用药物包括GC和钙调磷酸酶抑制剂（CNI）。此外，抗疟药物如HCQ和氯喹也可以作为治疗选项。在必要时，全身应用GC也是一种选择。如果上述治疗方案无效或不适用，可以考虑使用二线药物，包括MTX、MMF、anifrolumab或贝利尤单抗。 作者评：外用的钙调磷酸酶抑制剂，即作者一直以来临床应用得比较多的吡美莫司乳膏和他克莫司软膏。 推荐6： ➤对于活动性神经精神狼疮的治疗，可以考虑使用GC和免疫抑制剂治疗。此外，对于与抗磷脂抗体（aPL）相关的动脉粥样化血栓表现，可以考虑使用抗血小板药物或抗凝药物。 作者评：重病用猛药，神经精神狼疮即我们通常说的“狼疮脑”，免疫抑制剂选择，作者还是更青睐环磷酰胺的，低分子肝素的应用也有帮助。 推荐7： ➤重症自身免疫性血小板减少的急性治疗应考虑大剂量GC（包括静脉甲泼尼龙冲击）、联用或不联用静脉丙种球蛋白、和/或利妥昔单抗、和/或大剂量静脉CTX，继以利妥昔单抗、AZA、MMF或环孢素维持。 推荐8： ➤对于活动性增殖性狼疮肾炎（LN）患者的治疗，应考虑低剂量静脉CTX或MMF与GC联合使用（静脉注射甲泼尼龙，然后口服低剂量）。在治疗过程中，可以考虑联合使用贝利尤单抗或CNI，特别是voclosporin或他克莫司与MMF联合使用。 作者评：说人话就是比较活跃的狼疮肾炎，环磷酰胺或吗替麦考酚酯联合激素，还是最经典且有效的“配方”。 推荐9： ➤在肾脏应答（治疗有效）后，治疗应该至少持续3年。对于最初使用MMF单药或联合使用贝利尤单抗或一种CNI的患者，应继续使用这些药物。对于最初使用CTX单药或联合使用贝利尤单抗治疗的患者，应考虑使用MMF或AZA替代CTX。 作者评：这意味着在治疗过程中，可以将CTX替换为MMF或AZA，以维持疗效并减少CTX的潜在副作用。 推荐10： ➤对于肾衰竭高风险患者（GFR急剧下降、新月体或纤维蛋白样坏死或严重间质性炎症），可以考虑大剂量（NIH方案）静脉CTX联用静脉甲泼尼龙冲击治疗。 作者评：更重的病用更猛的药。这种情况下，病情危急，飞机（CTX）、大炮（激素冲击）就 一起上了。临床中，医生需要注意的是监测感染的风险。 推荐11： ➤实现持续缓解SLE患者应考虑逐步减少治疗，先停用GC。 作者评：激素是副作用最大的药物，减药时先减副作用最大的激素，理想状态应该实现激素“零用药”。 推荐12： ➤SLE相关血栓性抗磷脂综合征（APS）患者在首次出现动脉或非诱发性静脉血栓事件后应长期用维生素K拮抗剂。在aPL谱高风险的SLE/非APS患者应考虑小剂量阿司匹林（75-100mg/d）。 作者评：临床中，相比不应用相应治疗，在我国，更普遍的情况可能是阿司匹林和低分子肝素的过度泛滥应用。 推荐13： ➤为了预防感染，SLE患者应接种疫苗以预防感染（带状疱疹/HZV、HPV、流感、COVID-19和肺炎球菌），进行骨骼健康管理、肾脏保护和心血管疾病风险管控，筛查恶性肿瘤。 |
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来自： limingxin1969 > 《红斑狼疮肾炎》
