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昨天刚做的一个病人，这个病人血管有两处 “高度狭窄”，但是我们通过一些更为精确的技术确定这两处“高度狭窄”都没有达到放支架的标准，现阶段病人仅需要接受规范的药物治疗。#心脏英雄# 图1血管狭窄示意图（红色代表“血流”，黄色代表“斑块”） 【血管“高度狭窄“，是怎么诊断的？】 这个病人是一位61岁的阿叔，一年前曾因“急性心梗”在我院急诊手术，在“右冠状动脉”植入一枚支架，同时发现“左边”的血管临界病变。术后规律服用“冠心病”药物，无明显不适。本次入院前1天，夜里突发胸闷，到急诊后排除心梗，第二天转入心内科病房就诊。既往有高血压病史10余年，糖尿病病史10年。 这次患者入院后，我们给他复查了“心脏血管造影”（怎么做，详见我前面的“微头条” 《心脏血管造影，原来如此简单！》），提示原来“放支架”的右冠状动脉未见明显高度狭窄，“左边”有两根血管都“高度狭窄”，预估狭窄不低于70%，也就是已经达到传统意义上的“放支架”的标准（图2）。而且，再发胸闷症状，病人本身对再次放支架也是比较积极的。一般来讲，这样的病人就直接再“咔擦”“咔擦”放两个支架就结束手术了。#心脏英雄# 图2 “心脏血管造影”提示两根血管最重狭窄达到了70%以上 【“手术适应证”，医生其实比患者更在乎】 作为三甲医院的心脏科医生，尤其是男医生，做“心脏手术”几乎是必备的技能。“心脏手术”中最耳熟能详的就是“放支架”。最近，网上有各种“黑”心脏支架的所谓爆料。作为一个也给病人装支架、装起搏器、做射频消融的一线介入手术医生，我想说的是我们做这种手术都是需要向国家上报的（卫生部、中国医师协会、上海申康医院管理中心等，图3）。如果“乱放支架”（专业的说法是未达到“手术适应征”），首先主刀需要把助手、技师、护士整个手术团队都“拉下水”，然后主刀还需要承担最重可能毁掉职业生涯的风险。所以，其实主刀医生比病人所想的还要更加看重“手术适应征”。#心脏英雄# 图3卫生部和中国医师协会管理心脏手术的网站，做了手术的需要传报上去 【病人愿意，也达到“放支架”标准，为什么还要“多此一举”去评估？】 既然病人不反对装支架，造影客观上也达到再次“放支架”标准（造影是传统上诊断心脏血管狭窄的“金标准”），为什么我们还需要“多此一举”去评估？ 我们手术医生不仅要考虑到有没有达到“手术适应证”，也需要考虑这个治疗对于患者缓解他的症状是否有积极作用。该患者一年前支架植入后，无明显不适，平素活动未受到影响，仅仅是胸闷一次而已。应该说再次“放支架”对于患者症状改善无积极帮助。而且，目前造影对于血管狭窄估测为70%左右，至于是65%还是75%呢，没有办法这么准确，因为造影结果是眼睛看的。 【造影提示“血管高度狭窄”，还有哪些办法？】 对于造影提示70%左右狭窄，是指影像上的静态狭窄，进一步评估影像狭窄的技术还有血管内超声，该项技术直接把超声微探头放到病变处，不仅可以精确评估狭窄程度（我们称之为“斑块负荷”）、病变性质（我们称之为“斑块性质”）。有没有需要必须处理的病变（夹层、易破斑块）等。该病人行血管内超声检查，提示：前降支和回旋支均为①弥漫性偏心斑块浸润，纤维斑块为主（斑块不易破），②没有夹层等，其中③斑块负荷最重70%，最小管腔面积仅为4.65 和4.27 mm2。其中第①②条支持可以“不放支架”。其中第③条支持“放支架”。 图4血管内超声检查，血管最狭窄处的截图 【血管“高度狭窄”≠血流明显减少（需要“放支架”）】 但是，影像上的狭窄，并不代表血流上的减少。评估血流减少的技术称为血流储备分数检查。该项检查的意义是，直接测量狭窄前后的压力，压力越大说明血流越快，从而精确评估狭窄是否造成血流减少，①血流储备分数>0.8，说明血流尚可，不需要“放支架”；②血流储备分数<0.75，说明血流明显减少，需要“放支架”解除“狭窄”；③血流储备分数在0.75-0.8之间，为“灰色地带”，治疗方案尚不统一。本病人回旋支“70%狭窄”测定的达到了0.90，明显不需要“放支架”；前降支“70%狭窄”测定为0.81，“正好”可以暂时不用“放支架”。 图5 血流储备分数检查，提示目前两处“高度狭窄”病变暂时不需要“放支架” 【“悖论”为什么产生：“精准医疗”将改变“传统观念”】 我们最后得出结论这个病人血管“高度狭窄”，但是目前不需要“放支架”，为什么会出现这种“悖论”。 首先，心脏血管造影不能精确评估血管狭窄，比如60-80%之间的狭窄，属于“灰色地带”，医学上属于 “临界病变”。传统上根据病人是否有缺血症状来判断。 其次，根据是否有缺血症状来决定“临界病变”是否需要“放支架”，特异性不高，术者主观性强。而支架放入后如果症状改善不明显的话，是没有“后悔药”可吃的。 因此，精确评价病变的狭窄和性质尤为重要。新技术的应用带来了“精准医疗”，改变了传统上单一依靠心脏血管造影来决定“放支架”的模式。 这个病人使用了两项较为新的技术。使用血管内超声技术明确了病变不是 “易损斑块”，是相对稳定的存在。使用血流储备分数技术明确了这个“高度狭窄”并没有造成“血流明显减少”，因此，这个病人暂不需要“放支架”。 对于类似病人，也请参考我前面分享的“微头条”《分享医学手术正能量》系列。 |
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