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邓真１詹红生２李国中１ １．上海市宝山区中西医结合医院，上海201999 ２．上海中医药大学附属曙光医院，上海201203   患者，男，５８岁，以“腰痛伴左下肢疼痛麻木 １个月”为主诉，于 ２０１８年 ３月 ５日由家属以轮椅推至我院门诊就诊。腰部疼痛伴左下肢麻木难耐，躺下后无法自主下地，彻夜难眠，右侧卧下肢蜷曲时症状稍有缓解。发病前曾久坐，无外伤史。体格检查：腰部活动受限明显，前屈 ２０°、后伸 ５°、左侧屈 ２０°、右侧屈１０°、左旋转 ５°、右旋转 ５°。Ｌ３～Ｌ４ 棘突间压痛，左侧棘旁压痛，放射至左小腿内侧。主动直腿抬高试验，左侧 ２０°、右侧 ８０°，左侧加强试验阳性；被动直腿抬高试验，左侧 ３０°、右侧 ９０°。左下肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅴ级，双下肢肌张力正常，神经反射及皮肤感觉正常，病理反射未引出，鞍区感觉正常。日本骨科协会下腰痛评分 ７分，Ｏｓｗｅｓｔｒｙ功能障碍指数评分 ４２分。腰椎 ＭＲＩ示：Ｌ３～４椎间盘向后突出，髓核突破纤维环进入椎管内［图 １（１）、图 １（２）、图 （３）］。按照日本学者富田庄司等［１］的方法计算椎间盘突出率为８４．５％。诊断为：Ｌ３～４椎间盘突出（巨大型）。行理筋手法，对患者腰、臀、下肢进行理筋松解，每日 １次，连续治疗 １０ｄ为 １个疗程，每月治疗 １个疗程，共治疗３个疗程。腰突穴单穴 深 刺 电 针 治 疗，刺 激 频 率２０Ｈｚ，每次 ３０ｍｉｎ，每日 １次，连续治疗 １０ｄ为 １个疗程，每月治疗 １个疗程，共治疗 ３个疗程。消髓化核汤（药物组成：生黄芪 ３０ｇ，防己 １０ｇ，当归 １０ｇ，白芥子 ６ｇ，川芎 １５ｇ，地龙 １０ｇ，水蛭 ６ｇ，木瓜 １０ｇ，威灵仙 １０ｇ，生甘草 １０ｇ等）［２］加减，前 ２周加全蝎 ３ｇ、蜈蚣 １条、三七粉 ２ｇ，２周后改为加枸杞子 １５ｇ、菟丝子 １５ｇ、补骨脂 １５ｇ、淫羊藿 １５ｇ；每日 １剂，水煎，早晚各 １次口服，共服 ３个月。治疗开始 ３个月后，行石氏伤科强筋固腰功锻炼，仰卧抬腿强筋力、双手攀足固肾腰，每日早晚各行 ５次，共锻炼 ３个月。治疗 结束后，复查腰椎 ＭＲＩ示：Ｌ３～４椎间盘轻度突出，突出组织基本吸收［图 １（４）、图 １（５）、图 １（６）］。按照前述方法计算突出率为 １２．４％，吸收率为 ７２．１％。患者症状消失，日常工作和生活恢复。 图 １ Ｌ３～４巨大腰椎间盘突出治疗前后 ＭＲＩ 讨 论 腰椎间盘突出自发性吸收或重吸收是指在无化学融核和外科干预的情况下，突出的椎间盘髓核自发消失或变小的现象。近年来，随着 ＣＴ和 ＭＲＩ的普及，国内外关于腰椎间盘突出后重吸收的报道日益增多。但由于 Ｌ３～４及以上节段的腰椎间盘突出症只占腰椎间盘突出症的 １％ ～１０％［３］，故关于高位巨大腰椎间盘突出重吸收的报道并不多见腰椎间盘突出重吸收发生的机制复杂，可能包括炎性反应、自身免疫作用、新血管长入、基质金属蛋白酶代谢失常及组织脱水与血肿吸收等［４－７］。增强ＭＲＩ上的牛眼征是预测腰椎间盘突出重吸收的重要指征。除此之外，发病时间、椎间盘突出的类型、后纵韧带是否破裂、突出物的大小及所处位置、相邻椎体是否有 Ｍｏｄｉｃ改变等均是影响重吸收的重要因素。腰椎间盘突出后的初期是突出物重吸收的活跃期，且吸收程度与临床症状及体征的改善有相关性［８］。突出的髓核越大或游离越远越容易发生重吸收或缩小，而且后纵韧带完整与否是决定突出椎间盘能否重吸收或缩小的关键因素［９］。Ｍｏｄｉｃ改变分型越高，相邻椎体炎性活跃程度越趋于静止，越不容易发生重吸收现象［１０］。本例患者未行增强 ＭＲＩ检查，所以未观察到牛眼征，但该患者病程较短、腰椎间盘突出属于巨大突出、突出率达 ８４．５％、突出节段后纵韧带完全破裂及突出相邻节段椎体为Ⅰ型 Ｍｏｄｉｃ改变，这些因素也可能是椎间盘发生重吸收的影响因素。本例患者无明显马尾症状或鞍区症状，无绝对手术指征，治疗采用了手法结合中药内服为主导，辅助针灸治疗和强筋固腰功锻炼的综合治疗方案。消髓化核方，是苏州市中医医院姜宏教授在防己黄芪汤及补阳还五汤的基础上化裁而成的，是针对破裂型腰椎间盘突出症的专用方，旨在积极创造利于髓核重吸收的内部微环境进而促进重吸收，以达到消除或改善临床症状的目的［２］。而推拿［１１］、针刺［１２］、导引练功［１３］等治疗方法均可有效减轻患者临床症状。腰椎间盘突出症是一个动态变化的过程，人体对突出的髓核组织有着严密复杂的保护和修复机制，但这些机制目前尚不完全清楚。手术治疗并不是巨大破裂型腰椎间盘突出患者的唯一选择，对于未出现大小便失禁、严重的马尾症状或鞍区症状、进行性神经功能障碍等绝对手术指征的患者，可首选非手术治疗。但应严密观察患者病情，如症状不缓解或加重应及时改行手术治疗。腰椎间盘突出重吸收机制极其复杂，目前尚且没有预测重吸收的金标准，牛眼征等也只能说明发生重吸收的概率较大，临床上切不能盲目迷信和等待重吸收的出现，应尽早采取有效措施缓解症状、控制病情。本例患者椎间盘发生重吸收后虽仍有小部分突出存在，但症状缓解、功能恢复。因此，在腰椎间盘突出症的治疗中，无论突出的椎间盘是否发生重吸收现象，患者临床症状的缓解才是最值得临床医生关注的问题。 |
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