椎间隙感染

shuher 2019-09-29

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作者：草莓小花朵

审稿：许缤

据说，感控专职人员要经常下临床？

但有时候，是不是也有些许小为难？

除了手卫生、环境清洁消毒……

我们还能怎样帮助临床？

我们推行的感控措施，除了面，有没有点？

或许，您也曾遥想过

如果能更有针对性的在患者的整个诊疗过程贯穿感控措施就好了

可再想一想，又觉得困难重重。

例如：感控如何走进临床？哪些环节需要监控？如何参与？

那么，请看《走进临床》——由SIFIC团队为你量身定制的个体化感控全流程追踪监测方案，自2019年8月25日开始，每周一期，带上您，与我们一起“走进临床”！
今天，给大家带来《走进临床》第05期——椎间隙感染病例！

病例-简介

病史梳理——入院情况

男，63岁，以“腰部疼痛伴双下肢酸困不适2年，加重3天”为主诉入院。

关于椎间隙感染

简介

椎间隙细菌性感染是脊柱有创操作后严重的并发症，最早由Turnbull于1953年报道
椎间隙细菌性感染可分为两类：一类是原发性细菌感染，多见于血源性，非常少见；一类是继发性细菌感染，多见于医源性
脊柱手术后椎间隙感染的发生率自0.75%至11.2%不等
发生椎间隙感染患者的平均住院费用比未发生患者高60%，二次手术是整个治疗措施中成本最高的干预措施，占总成本的38%

危险因素

一项来自我国的关于后路腰椎融合内固定术后手术部位感染危险因素的大型流行病学研究（共纳入2904例手术患者）的结果显示：

BMI、术前白蛋白水平、术前尿路感染、糖尿病和高血压患者比例、背部脂肪厚度等指标无统计学差异；感染组在手术时长、出血量、术后引流量、拔管前1天引流量、引流管根数及留置时间均高于对照组，但是无统计学差异
女性、多节段手术、皮下脂肪厚度及多裂肌脂肪浸润是独立危险因素
多裂肌脂肪浸润与身体质量指数（BMI）无相关性

病原学

椎间隙感染多为混合型感染，检出的责任病原菌主要有：

革兰阳性菌：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌为主、其次为凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌等
革兰阴性菌：大肠埃希菌、假单胞菌属等

临床表现

手术切口持续疼痛，腰椎术后患者起初腰腿痛症状减轻或消失，随后突然发作的剧烈性腰痛，随着病情的进展，疼痛也随之加重，甚至轻微的震动都可引起剧烈疼痛，常难以忍受
切口红肿、有硬结或渗出等
有时可伴随全身症状，如寒颤发热
低血压、嗜睡和意识模糊是急诊清创术的绝对指征，但其极少出现

检查手段

影像学检查

X线：通常术后前3周X线无明显异常变化，但有研究报道腰椎术后椎间隙感染可引起肠麻痹，故早期X线片中可能会见到扩张的肠管，对早期诊断起到辅助作用
CT：较X线敏感，多在发病3周后可显示椎体骨质毛糙、模糊，病变椎间盘密度减低，然后会有椎体终板的破坏和硬化等征象
MRI：是目前椎间隙感染的影像学检查中首选且最佳的检查方法，感染椎间盘相邻椎体长T1低信号对早期诊断椎间隙感染具有非常重要的作用

实验室检查

常规检查：

白细胞计数增高并不是诊断感染的绝对可靠指标；
CRP：正常术后患者在恢复过程中CRP会迅速降至正常，而可疑椎间隙感染的患者则可表现为迅速下降的CRP再次升高或CRP未见下降反而持续性增高；
ESR：术后患者手术 2 周以后ESR仍>50mmol/L有重要临床意义
PCT：受手术影响较小

细菌培养：金标准，可采集外周血、渗出液以及穿刺获得的椎间盘组织，椎间盘活检组织阳性率更高，可达95.8%

治疗

总体程序包括：彻底清创、活检细菌培养、抗生素的应用、灌洗以及脊柱内固定。

手术：不同的手术方式有不同的优缺点，目前对植入物的保留与否仍存在争议，普遍接受的观点为：彻底清除失活、坏死、感染的组织，若融合物已松散或严重感染，失去保障脊柱稳定性的功效，建议移除
灌洗：可使用生理盐水庆大霉素/克林霉素/丁胺卡那霉素等进行灌洗，灌洗周期为8-14d或连续3次细菌培养阴性
抗生素使用：可靠标本培养阳性者根据药敏针对性用药，未获得病原菌的可经验性用药，用药方案主要覆盖椎间隙感染常见病原菌；抗感染周期为6-12周或更长时间，可用至临床症状消失以及ESR、CRP均正常后2周停用

关于手术部位局部使用万古霉素

目前脊柱融合术手术部位关闭前是否可在局部使用万古霉素仍存在较大争议，且不同的研究结果之间存在矛盾，近期的研究结果总结如下：

一项纳入2859例经后路脊柱手术患者的回顾性匹配对照多中心研究：关闭手术部位前局部使用万古霉素组与对照组之间手术部位感染(SSI)发生率无区别
一项综合了28项研究的meta分析：对照组SSI以革兰阳性菌感染居多，万古霉素组SSI以革兰阴性菌具多，且万古霉素组SSI革兰阴性菌感染与混合型感染是对照组的2倍
一项关于脊柱手术是否需要局部灌洗的队列研究：三组的并发症无显著区别，与对照组相比，万古霉素组SSI发生率较低，且未出现革兰阴性菌选择与万古霉素抗性，聚维碘酮组较对照组SSI发生率降低，但统计学无显著区别

对照组：2012年-2014年该院所有行脊柱手术的患者，此阶段未进行局部伤口灌洗
聚维碘酮组：2014.3-2015.5除与对照组相同的措施外，使用聚维碘酮灌洗手术部位
万古霉素组：2015.6-2017.8除与对照组相同的措施外，使用万古霉素粉末涂抹手术部位深层与浅层

对于万古霉素的效力是否与涂抹位置有关，两大脊柱外科团队之间发生了学术碰撞：

一项纳入308名选择性脊柱手术患者的前瞻性随机对照研究：关闭手术部位前是否局部使用万古霉素与SSI发生率无显著区别，但万古霉素的局部应用改变了SSI的责任病原菌（万古霉素组责任病原菌为不动杆菌属与铜绿假单胞菌、对照组为金黄色葡萄球菌与不动杆菌属）
另一团队在阅读此文章后发现了文章中的漏洞：此研究中，万古霉素在筋膜关闭后和最后皮肤闭合前局部使用，因此万古霉素只会保留在表浅位置而无法渗透至真正手术部位的死腔或血肿中

此例患者首次腰椎融合术时手术部位未局部使用万古霉素，不能确定其与之后患者发生椎间隙感染之间得的关系。患者明确椎间隙感染后行清创手术时，局部使用了万古霉素，亦不能确定其与之后感染好转之间得的关系。

关于椎间隙感染

您认为还有哪些感控措施可以落实？

关于此患者的整个监测过程中

您认为还有何不足之处？

均可在留言区留言哟~

参考文献：

1. Spine J. https:///10.1016/j.spinee.2018.01.002

2.J Hosp Infec. http://dx./10.1016/j.jhin.2016.11.016

3. J South Med Univ.2018,38(8):969-974

4. 郭菲宇,祝永刚,刘志超等.有创操作后椎间隙感染的诊疗[J].中国矫形外科杂志.2019,27(4):342-346.

5. 朱小龙,徐卫星,刘杰.椎间隙感染的诊断与治疗进展[J].中国骨伤.2016,29(9):870-874.