采用自体股二头肌长头肌腱重建膝关节后外侧韧带结构

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手术指征

• 不愿意或者无条件采用异体材料进行膝关节韧带重建的患者。
• 股二头肌肌腱在腓骨附着完整情况下的手术方法
  
  

手术方法

• 患者仰卧位，常规消毒铺巾后上止血带。首先进行关节镜检查，先处理关节内病变。
• 利用股二头肌长头肌腱重建PLC有两种方法。一种为简单加强；其次为解剖PLC主要结构的走行。

采用肌腱加强膝关节后外侧韧带结构 

切口与显露

• 患者仰卧位，屈膝90°，以股骨外上髁为转折点，做膝关节外侧直角切口，近侧段沿髂胫束后缘走行，长约10cm，远侧段走行于 Gerdy结节与腓骨头之间，至腓骨颈平面。

▲手术切口   

              

• 向前向后剥离皮瓣，显露髂胫束、股二头肌肌腱和腓骨小头，游离保护腓总神经。

• 在髂胫束上下缘沿其走行切开，在其上缘人路内显露LCL和PT在股骨外髁的附着部，在其下缘人路内显露受损的LCL、PHL和PT，在髂胫束、股二头肌肌腱和LCL的三角内，隔腘肌触及胫骨平台的后外侧角。

肌腱的切取和处理

• 先分离股二头肌长头和股二头肌短头，再分离股二头肌长头肌腱的前3/4和远端相应的股二头肌总腱。

• 保留股二头肌总腱在腓骨头上的附着部，分切出一个远端带蒂、宽8~10mm、长16~18cm的肌腱条。

▲带蒂股二头肌肌腱条的准备

• 用5号不可吸收缝线进行游离端的编织。对通过上述方法做出的肌腱条在中央部略偏远侧对折，分别测量折叠部和游离端的直径。

钻骨隧道

• 用7/8mm钻头，于股骨外上髁后侧5mm、远侧5mm，钻一深约2.0cm骨洞。

• 从前侧Gedy结节下方1-2cm，平行矢状面，向胫骨平台后外侧角下方钻一直径6mm隧道。

▲ PLC简单加强时建立股骨和胫骨隧道

肌腱的植入和固定

• 将肌腱条对折，将折叠部拉入股骨外上踝的骨洞，采用微型钢板进行悬吊式固定，或者采用可吸收螺钉进行挤压式固定，折回端拉入开口于胫骨平台后外侧角的骨隧道，在隧道前口通过微型纽扣做悬吊式固定，以行后外侧加强，相当于重建PT。

▲ 建立股骨和胫骨隧道

采用肌腱解剖重建膝关节后外侧韧带结构

切口与显露

• 同简单重建

肌腱的切取和处理

• 同简单重建，保留股二头肌总腱在肼骨头上的附着部，切出一个远端带蒂、宽约10mm、长16~18cm的肌腱条。

• 将肌腱条再劈为前后两半，各用5号不可吸收缝线进行游离端编织。

钻骨隧道

• 用6mm钻头，分别于LCL和PT在股骨外髁的附着部处钻远、近两个洞，洞深均为2.0cm。

• LCL定位于股骨外上髁顶点正后6mm；PEL定位于股骨外上髁远侧10mm、后侧7mm。从前侧Cerdy结节下方1-2cm，平行矢状面，向胫骨平台后外侧角下方钻一直径4.5mm隧道。

▲ 采用股二头肌肌解剖重建PLC时骨隧道的建立；f-LCL：外侧副韧带股骨隧道；f-PT&PEL：腘腓韧带和腘肌肌腱股骨隧道;tPT：腘肌肌腱胫骨隧道；tFCL：外侧副韧带腓骨隧道

• 从腓骨颈后侧向骨头前方斜行钻一直径4.5mm隧道。

• 骨隧道的建立根据植入物的直径做相应的调整,需要略大于植入物直径，以利于操作。

肌腱的植入和固定

• 将后侧一半肌腱条对折，将折叠部拉入股骨外髁远侧骨洞，采用微型钢板进行悬吊式固定，或者采用可吸收螺钉进行挤压式固定,重建PEL；折回端拉入开口于胫骨平台后外侧角的骨隧道，在隧道前口通过微型纽扣做悬吊式固定，以重建PT。

▲ 采用股二头肌肌腱解剖重建PLC时利用后侧肌腱条重建腘腓韧带（PFL)和腘肌腱（PT）；tFCL:外侧副韧带隧道

• 将前股肌腱对折，折叠部拉入股骨外上髁后侧的骨洞，采用悬吊式或者挤压式固定，其折回端从腓骨头前侧的隧道开口拉入，在隧道后口采用微型钢板或者纽扣做悬吊式固定，或者从后口拉出，向上翻起，缝合固定在股二头肌肌上，重建LCL。

▲ 采用肱二头肌肌腱解剖重建PLC时利用前侧肌腱条重建外侧副韧带

• 两肌腱条折回端的固定最后进行，均采用钛质组扣行悬吊式固定。垂建韧带固定时将肌腱条折回端于接近伸直，小腿内外旋中立位拉紧。用可吸收缝线将后外侧的关节囊重叠缝合于重建的PFL上，并将外侧关节囊韧带紧缩缝合。

采用股二头肌肌腱解剖重建PLC的优点

• 同时重建了LCL、PFL、PT，达到了解剖学重建，保证了膝关节稳定性的恢复，特别是沿着PT走行的重建，能更好地恢复其力学特性，减少胫骨后外侧移位。
• 重建结构强度大，能够满足正常力需要。
• 部分保留了股二头肌肌腱的屈膝功能。