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2019年8月31日，欧洲心脏病学会（ESC）在2019年年会上发布《2019 ESC 慢性冠脉综合征诊断和管理指南》，这个指南所取得的是该学会2013年发布的《稳定性冠状动脉疾病治疗指南》。 名字很重要，这次改动标志着冠状动脉疾病正式成为慢性病家族的一员。 慢性病时代在健康领域，我们已经进入了慢性病时代，无论是一度被视为瘟疫的HIV/AIDS，还是被看做是绝症的癌症，都被定义为慢性病。 一方面这是因为现代医学进展迅速，特别是在临床治疗和管理上，使得很多疾病得到不同程度的控制，不再被视为绝症。另一方面这是因为对于疾病对健康的影响有了更进一步的理解，尤其在疾病的长期管理及其对寿命与生活质量的影响上有了更成熟的方案。 根据最新的一项研究，全球范围内35-70岁年龄组的第一杀手是心脏病，第二是癌症，杀死26%。但是在富裕国家，癌症已经压倒心脏病，成为头号杀手。这并不是因为癌症的发病率或死亡率在这些国家有所上升，而是因为通过服用降压药和降胆固醇药等措施，对心血管疾病进行了有效的慢性病管理，降低了心血管疾病的死亡率。 冠状动脉疾病是一种病理过程，其特征在于心外膜动脉里面动脉粥样硬化斑块形成，当斑块破裂或侵蚀引起急性动脉粥样硬化血栓形成心肌缺血，引发急性心肌梗死和不稳定型心绞痛时，被称为急性冠脉综合征。 在没有上述情况发生时，冠状动脉疾病可处以长期稳定状况，这就是之前称之为的稳定性冠状动脉疾病。然而，这种稳定状况并不是不进展，冠状动脉疾病通常是进展性的，即使处于没有明显临床症状的稳定状态，病变依然可能很严重，冠状动脉疾病的病程是动态的，稳定只是针对是否出现症状而言，过度强调稳定会引起患者的误解，不利于冠状动脉疾病的控制。 出于更好地管理的目的，将冠状动脉疾病分为急性冠状动脉疾病和慢性冠状动脉疾病，对于处于长期稳定状态的慢性冠状动脉疾病患者进行综合管理，通过生活习惯的改变、适当的二级预防治疗和血管再建来降低心脏病风险。 冠脉综合征、冠心病、心绞痛、心梗，怎么区分？对于普通民众来说，心血管疾病的概念听得让人头大，冠心病、心绞痛、心梗等等，现在又多了一个冠脉综合征，它们有什么区别？ 冠心病是心脏病的一种，全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。 心绞痛是冠状动脉供血不足、心肌急剧的暂时缺血与缺氧所致，是冠心病的重要症状。 心绞痛反复发作，一般最终会发展成为心肌梗死即心梗，心梗是冠心病最严重的后果。 这三者的关系是：冠心病是心肌缺血的总称，心绞痛是冠心病的重要症状，心梗是冠心病的最严重后果。 现在又多了个冠脉综合征，怎么分？ 冠心病和冠脉综合征常常被混用，很多医生也不加区分，这并不算错。 不过细究起来，冠心病和冠脉综合征还是有区别的，并不是大名与别名的区别。 冠心病实际上冠脉综合征的后果，因此冠脉综合征才是最应该预防与控制的心脏病。 冠脉综合征的危险因素包括高低密度胆固醇、低高密度胆固醇、高血压、家族史、糖尿病、吸烟、更年期后妇女和45岁以上男性，肥胖是可能的危险因素。冠脉综合征可能从儿童期就开始了，多数人一生中都会有动脉硬化形成，尽早采取预防措施包括健康的生活习惯可以减缓冠心病的到来，甚至在冠心病到来之前刹车并倒退。 这些健康的生活习惯包括良好的营养、控制体重和锻炼，这些是冠脉综合征的一级预防，对于那些已经是慢性冠状动脉综合征的患者，就要开展二级预防，改善症状和防止病情进展，预防冠心病的发生。 《2019 ESC 慢性冠脉综合征诊断和管理指南》，在慢性冠脉综合征的二级预防上有了一个显著的更新。 利伐沙班登上舞台慢性冠脉综合征患者的二级预防的关键部分是抗栓治疗，对于既往有心梗史、缺血事件风险高、致命性出血风险低的患者，新指南建议长期联合使用阿司匹林和极低剂量利伐沙班。 利伐沙班第一次被纳入慢性冠状综合征管理指南。 利伐沙班是新型口服抗凝药，已广泛用于静脉血栓栓塞性疾病的预防与治疗，以及非瓣膜性房颤的卒中预防。利伐沙班主要通过抑制凝血因子Xa的活性，进而减少凝血酶（凝血因子Ⅱa）生成而发挥抗凝作用，并不影响已生成的凝血酶活性，因此对生理性止血功能影响小。 利伐沙班在疗效不劣于常用口服抗凝药华法林，颅内出血发生率低于华法林，不需要常规监测抗凝强度。 利伐沙班的抗凝作用能够被更好地预测，治疗窗宽，多次给药后体内无蓄积，与其他药物和食物相互作用少，因此无需进行常规凝血监测。 这些特性使得利伐沙班在慢性冠状综合征的二级预防上有明显的优势， 研究发现，与单独使用阿司匹林相比，利伐沙班和阿司匹林联合使用能够将冠状综合征患者的卒中、心血管死亡和心肌梗死的复合风险降低达24%。其中降低卒中风险42%，降低心血管死亡风险22%。 在这个领域中，还有几个新型口服抗凝药也做了临床试验，但都没有取得预期的疗效和安全性，迄今为止只有利伐沙班取得了预期的疗效，能够减少心血管事件，尽管出血有所增加，但这鞋出血并非致命性出血和重要器官出血，因此从净获益来讲，利伐沙班抗栓治疗能够有更大获益。 随着新指南的问世，利伐沙班将成为慢性冠状综合征的管理上的一颗新星。 |
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