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这天上午，我正在手术室和年轻大夫准备一台老年男性疝气手术的麻醉。因为病人条件特别符合徒手插管的条件，按照计划，我打算给这个年轻医生演示一下如何徒手插管。 目前，尽管各种插管工具已经应用于临床，不同条件的病人都有相应的插管解决方案和工作。然而，最基础的手法、手感和对解剖的熟知会在关键时刻发挥出作用。因此，在我们团队中，不仅要会使用现代化仪器设备，最基础的东西也是常抓不懈。 正当我在给这位年轻医生讲解解剖结构、导管选择及动作要领等细节的时候，急诊科的电话直接打进手术室，大致内容就是有一个病人插管急需麻醉医生增援。这里需要说明的是，按照急诊科配备要求，急诊科作为首诊医生，气管插管是必备技能。但是由于麻醉科医生对于解剖、气道管理更为擅长，因此每每遇到高难度病例，其他科同事还是第一时间会想到麻醉医生的。 接到电话后，我的大脑迅速的运行着：因为电话打到手术室，第一接电话的人就相当于这个阶段的首诊，不能推卸，可是只有我们两个。谁去呢？如果我去，这位年轻医生将失去一次学习成长的机会；如果这位年轻医生去，急诊科医生插不上的管一定非常有难度，插管是救命的事，延误不得，万一年轻医生插不上怎么办？最后，我决定，我亲自去插管比较稳妥。 我穿上外出服，迅速跑向急诊科。当我达到现场后，急诊科医生已经将管插进去了，但是没办法确认气管导管在不在气管内。这里需要说明的是，经口插管很有可能误插入食道。一旦插入食道，而不是气管，对于急需氧气的急救病人将是致命的。看似插管这样的一个普通的医疗操作，实质上是医疗上最重要的技术，也是最为复杂的一项操作。插管过程中，发生任何误差都可能是致命的。 根据我多年的插管经验，首先看到的是病人胃部极度膨隆。但这不足以确认任何事情，只能怀疑气管导管可能插到食道里面了。于是，我拿起麻醉医生的随手工具——听诊器进行确认。这次听诊，也正式拉开了这次插管过程的惊心动魄。同时，该处置过程也极具教学意义。请有幸看到此文章的麻醉医生、急诊科医生或任何涉及到气管插管的医护人员务必收藏，关键时刻一定有用！ 本次插管，再次领教循证医学的伟大。在理论学习过程中，判断气管插管是否在气管内通常有几种办法： 1.插管过程中，当导管理论上已经可能进入声门后，麻醉医生会将耳朵凑近气管导管的端口，指令助手按压胸廓，有经验的麻醉医生这时会很明显的感受到气流冲出。虽然这个判断方法并不能达到100%，但绝大多数时候还是有效的。 2.插管过程中，麻醉医生的肉眼直接看到气管导管进入声门。需要注意的是，如果是非常有经验的麻醉医生，可以完全辨别声门结构的情况下，这种判断方式是最快捷、最准确的判断气管导管进入声门的办法，优于其他任何办法！ 3.气管导管到达预计位置后，使用纤维支气管镜判断导管是否在气管内是一个好办法。但这个办法也有缺陷，当气管内痰液、分泌物、反流物或血液较多时，很有可能看不清任何东西！ 4.气管导管到达预计位置后，接好呼吸机的螺纹管，观察呼气末二氧化碳被认为是一个好办法。这里需要提醒的是，一定要仔细看清二氧化碳波形和数值。因为，简单扫一眼很有可能误判！这一点，我们留下下面再解释。 5.气管导管到达预计位置后，使用听诊器判断导管是否在气管内是一个好办法。虽然这个判断方法并不能达到100%，但是其优势在于，能适应很多复杂情况、携带方便、快速诊断。这里需要说明的是，有一种情况是听诊器无法发挥作用的：当有声音的时候，我们可以借助声音接近100%的能判断出导管的位置。但没有任何声音时，听诊器很难准确判断气管导管是否在气管内，除非亲眼见到气管导管进入声门只是为了精确定位导管的情况（如，发生了寂静肺或者主气道梗阻）。插播一下寂静肺的概念：寂静肺是支气管哮喘患者的一种危重征象，当支气管发生强烈痉挛或广泛黏液栓堵塞支气管时，不仅哮喘音消失，且听诊哮鸣音、呼吸音均明显减弱甚至消失。这时候整个肺部听诊就像没有声音一样，故而取名为寂静肺。 本次气管插管立功的工具是听诊器，下面我说说当时的情况： 气管插管听诊的标准位置是五个区，即左右上肺、左右下肺及胃区的听诊。在听诊的过程中，由于这个伤者胃部极度膨隆，此时出现了只有在理论当中才能发生的一种情况——五个听诊区都有声音！
这是怎么回事？很快，我捋清了思路——肺部的声音和胃部的声音一定有一个是假的，是传导音！但哪一个是假的呢？由于这个病人是颈椎损伤，严重的颈部损伤往往也会造成气道的一定损伤。气道损伤即意味着可能有痰液或者血液进入呼吸道或肺，将很难准确判断呼吸音。与急诊科医生沟通，证实了这一点：这个病人的气道粘膜已经发生了水肿，咽腔都是血。 呼吸音不准确了，这时用喉镜直接观察声门是最好的办法。我迅速拿起喉镜插进了口腔，在血肉模糊的一片中，我还是分辨出了解剖关系。和我心里猜测的结果一样：到达急诊科，我就发现这个病人的腹部极度膨隆，我就高度怀疑导管此时在胃里或者之前尝试插管过程中直接进入了胃里。但由于伤者情况不明，有的病人可能本身就肚子大或者由于腹腔出血导致腹部膨隆也是有可能的，因此当时我没给出导管可能在胃里的诊断，我需要更多的证据。 在证实了我的判断之后，我迅速抄起一根气管导管直接插向真正的声门。但由于病人声门对刺激极度敏感，一刺激，立刻关闭声门，因此第一次试插未能成功。在看到声门后，我果断下令给一些麻醉药。当麻醉药起效后，我顺利的将气管导管插入声门。这次，我坚定的告诉其他同事：放心吧，这次肯定是气管！ 在这个过程中，有多个细节需要分享给大家： 1.首先感谢这个病人的声门对插管反射的强烈！因为在我插管的时候，已经证实了急诊科同事是把气管导管插到食道里的。虽然过去了几分钟，病人的血氧一直坚挺在80%左右。这个数值在抢救插管的时候，我们认为还未达到严重缺氧状态、不足以威胁生命的程度，这为后面我插管赢得了宝贵的时间。这里提供给我们的经验是，当情况复杂时，一定不要贸然把病人的自主呼吸打掉！ 2.在我插管的时候，我并未将之前误插入食道的气管导管拔除。当时，我的考虑是，口咽腔都是血性分泌物，在那种情况下，很难判断这个分泌物是不是从消化道涌上来的。因此，建议这种情况，如果不影响插管，这个管先不要拔出来。 3.五个听诊区都有声音的情况，有极大的概率是气管导管在食道里。因为，这个时候的传导音很有可能是气体将食道和胃都膨胀开，气流通过食道的声音。而如果气管导管在气管里，即使胃部可以听到传导音，但相较于肺部的声音应该若一些。这就是当时我判断气管导管非常有可能在胃里的主要依据之一。 4.有的朋友会问：前面你提到的呼气末二氧化碳也不可靠是怎么回事？这就是，这次气管插管的关键——病人食道、胃都是气体的特殊情况。在这种特殊情况下，如果接上呼气末二氧化碳，并且不仔细看呼气末二氧化碳的波形和数值的对应关系，很有可能因为不小心进入胃内的一小部分二氧化碳气体给出假象。 5.还有一个需要提醒大家的是，我看到急诊科同事在通过屏幕上的血氧饱和度数值判断是否在气管内，这是相当错误的观念！因为，当氧分压高于100mmHg以上时，即使不再继续给伤者供氧或者导管不再气管内，血氧饱和度数值将在降到100mmHg以下后才会显示数值下降，可能会滞后几分钟。而一旦氧分压降到80mmHg以下后，血氧饱和度将会急速下降，伤者很快进入极度缺氧状态，后果不堪设想。 气道管理是医疗处理上的头等大事，任何小的细节都值得我们去深究！ |
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