【心肌梗死】心肌梗死定义的全球统一和更新完善

心肌梗死定义的全球统一和更新完善

 梁峰，胡大一，方全，沈珠军

虽然William Heberden于18世纪描述了心绞痛症状，以及19世纪许多医生承认尸检发现的冠状动脉（冠脉）硬化与心绞痛症状的关系，但对疾病的认识经过了临床和病理学学者的不断探索。

19世纪80年代末心肌梗死概念从病理学观点提出，即冠脉分支闭塞导致局部营养障碍发生的疾病称为心肌梗死，其风险不仅在初期心肌软化期，随着时间迁移梗死软化区转为纤维组织，部分病例进展为室壁瘤和心室壁破裂；许多患者突然死亡，另外一些患者致命性疾病发作前几天甚至几周，出现心前区不适、左侧胸痛等心脏病征兆。直到20世纪初人们才明确认识到心肌梗死是由冠脉闭塞引起。

导致急性心肌梗死的认识诊断延迟半个世纪的原因是“错误理念”冠脉急性闭塞绝对致命。

1912年Herrick综合了临床观察和实验结果，提出冠脉闭塞的临床表现差异巨大，其和最终结局受多种因素影响，倡导患者应绝对卧床休息，损伤心肌生存的希望是周围血管的供血从而尽可能恢复其功能完整性。

1918年Herrick团队发表文章“冠状动脉血栓与心电图的辅助识别”，其后心电图日益普及克服了急性心肌梗死的认识障碍[1,2]。

有关心肌梗死最初临床统一定义标准1959年世界卫生组织（WHO）提出，其后不断更新，到2018年第四次全球心肌梗死定义更新。

1 心肌梗死的初步概念

1959年WHO发表高血压和冠心病分类和诊断标准[3]。

将冠心病分为心绞痛、心肌梗死、猝死和心力衰竭。提出诊断冠心病的辅助检查方法包括心电图、心电图运动试验、心脏X线检查及其它。

心肌梗死是由于冠状循环阻塞导致心肌宏观、环形区坏死，如果患者随后未死亡，该区域纤维化。心肌梗死急性期患者不可能现场遇到。重要的是现场应识别发生心肌梗死的患者，同时专家委员会提出下列诊断建议。患者可陈述心肌梗死的明确病史，渐进性或更常突发的严重胸痛，与明确的劳力性心绞痛症状相似。疼痛可伴发晕厥和（或）其他症状，极其严重者常需长时间卧床休息。该事件进展中，医院病历可获得更多客观证据，特别是一系列连续心电图。专家委员会强调心肌瘢痕的最重要标志是心电图变化。

WHO报告附件中提供了心肌梗死的心电图诊断标准，分为非常可能心肌梗死和可能心肌梗死，并用心电图图形显示，该文不再赘述。提出了传统12导联心电图，强调系列心电图记录价值更大，心电图图形显示非常可能或可能心肌梗死才可考虑诊断冠心病，当时已经认识到ST-T动态演变以及Q波形成的重要性，临床病史可增强心肌梗死心电图诊断意义。心房颤动、束支阻滞和T波改变等心电图异常与冠心病的关系不清。

2 世界卫生组织早期心肌梗死定义

1979年国际心脏病学会联盟和WHO工作组制定缺血性心脏病的命名和诊断标准[4]。将缺血性心脏病分为原发性心脏骤停、心绞痛、心肌梗死、缺血性心脏病的心力衰竭和心律失常。

2.1 急性心肌梗死 

急性心肌梗死的临床诊断包括：

①病史：严重长时间的胸痛为典型病史；有时病史不典型以及疼痛可能轻微甚至无胸痛，或其它症状可能为主。

②心电图：肯定性心电图变化为异常持久Q波或QS波形成和持续1 d以上演进性损伤电流。当心电图出现这些肯定性改变时，仅依据心电图可做出诊断。其他病例可能出现心电图不肯定性变化，包括静止的损伤电流、T波对称性倒置、单次心电图记录病理性Q波或传导障碍。

③血清酶：明确的酶学变化为血清酶浓度的序列改变或开始升高和随后降低。必须是特定的酶，以及与症状发作至取血时间间隔完全关联。心脏特异性同工酶的升高也考虑为明确酶学变化。不明确变化包括一种酶学变化模式，初始的升高不伴随后的降低，即未获得酶活性曲线。

明确急性心肌梗死：肯定性心电图改变和（或）明确的酶学改变诊断为明确急性心肌梗死，病史可典型或不典型。当出现肯定性心电图改变时明确急性心肌梗死有时指透壁心肌梗死，而当无Q或QS波时ST-T演变合并明确酶学变化指非透壁或心内膜下心肌梗死。可能急性心肌梗死：当系列不肯定性心电图变化持续24 h以上时诊断可能急性心肌梗死，合并或不合并不明确的酶学变化，病史可典型或不典型。

急性心肌梗死恢复期，某些患者可能发生自发性胸痛，有时出现相关心电图变化，但无再次酶学变化。其中部分患者，可诊断为梗死后综合征，或自发性心绞痛，或急性心肌梗死再发或可能延展。其他诊断工具可能有助于准确诊断。

2.2 陈旧性心肌梗死 

其诊断通常依据一种肯定性心电图变化，无急性心肌梗死的病史或酶学改变的迹象。如无心电图陈旧变化，诊断可能依据过去典型心电图变化或既往明确血清酶学改变。

3 心肌梗死定义的完善及欧美统一标准

1 9 9 9 欧洲心脏病学会（ E S C ） 和美国心脏病学院（ACC）共同重新定义心肌梗死，从七种观点分析MI新定义对科学和社会的影响：病理学、生物化学、心电图学，影像学，临床试验，流行病学和公共卫生政策。

新的定义没有完善的标准不能使用，这些标准指心肌细胞丧失的数量（梗死范围），导致梗死的临床背景（自发性或继发于冠脉疾病诊治过程），与诊察时对应的心肌坏死时间（心肌梗死的进展期、愈合期或已愈期）。2000年ESC和ACC定义的标准[5]如下。

3.1 临床表现 

临床上缺血可通过病史和心电图识别，可能的症状为劳累或休息时的胸部、上腹部、上臂、腕部或下颌不适，通常持续至少20 min也可能较短。可能从胸骨正中或左胸部发作随后放射至上臂、下颌、背部或肩部；不典型者于上腹部、上臂、肩部、腕部、下颌或背部发作；通常为非剧烈疼痛以及位置具体界限不明确。可能合并相关的呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、头晕。局部肌肉活动、深吸气或姿势对症状无影响。也可能包括不明原因的恶心和呕吐，持续气短，和不明原因的无力、头晕、头昏或晕厥，或这些症状共同发作。但也可能无症状通过心电图、心脏影像检查或其他方法诊断。

3.2 心肌细胞坏死的检测方法

3.2.1 病理学检查 

心肌梗死定义为长时间缺血导致的心肌细胞坏死。细胞坏死病理学分类为凝固性和收缩带坏死，或兼具二者，通常是通过细胞胀亡，但可导致细胞凋亡减轻。通常依据梗死面积分为微小（局灶坏死）、小面积（＜左心室的10%）、中等面积（左心室的10%~30%）或大面积（＞左心室的30%），以及按部位分为前壁、侧壁、下壁、后壁、或间隔，或不同壁的组合。心肌坏死的病理

学结果不需对应心外膜血管分布区形态改变或临床病史。

病理学急性或进展性心肌梗死的特征为中性粒细胞侵入（6h~7 d），但如果心肌梗死发作到死亡短暂（如6 h）可能极少或无中性粒细胞。出现大量单核细胞和成纤维细胞以及缺乏中性粒细胞为愈合期心肌梗死特征（7~28 d）。

已愈合心肌梗死表现为瘢痕组织无细胞浸润（29 d或更长）。心肌梗死愈合的全过程通常需要5~6周或更长。再灌注治疗通过产生心肌细胞收缩带和大量红细胞外渗而改变坏死区宏观和微观表现。但应强调，急性缺血事件的临床和心电图时期与急性心肌梗死病理学时期可能不一致。

3.2.2 心肌坏死生物标志物 

临床事件后24 h内至少一次心脏肌钙蛋白（cTn）T或I最大浓度超过诊断界限值（正常参照组99百分位值）；连续两次抽血取样中肌酸激酶同工酶（CK-MB）最大值超过正常参照组99百分位值，或临床事件后的最初几小时内一次最大值超过该医疗机构正常上限值两倍。

CK-MB值应先升高后降低，如果持久升高不降低几乎不可能由于心肌梗死导致。当cTn或CK-MB检测不能进行时，可检测总肌酸激酶（CK）或CK的B亚单位，但这两种生物标志物较CK-MB相当不符合要求。

无缺血临床证据时生物标志物升高则应寻找心脏损伤的其他原因如心肌炎等。虽然关于心肌梗死范围没有公认的区分标准，但对心肌损伤的面积大小应进行分类（微、小、中、大面积）。

如果早期结果阴性但临床高度疑似，多数患者应就诊时、6~9 h以及12~24 h再次抽血检查。需要早期诊断的患者，推荐一种迅速升高的生物标志物（如CK-MB同工酶或肌红蛋白）联合一种较晚升高的生物标志物（如cTn），以确定诊断。

再梗死的诊断非常重要，其使患者的风险增加。但其诊断可能特别困难，这是由于cTn持续时间长，以及当cTn持续升高时，首次心肌损伤的具体时间难以确定。如果就诊时首次取样cTn升高，随后序列检测持续时间短的血清生物标志物如CK-MB或肌红蛋白，以明确梗死的具体时间。

3.2.3 心电图 

①提示心肌缺血而可能进展为心肌梗死的心电图改变：ST段抬高的患者，两个或两个以上连续导联在J点新发或推测新发ST段抬高，V1、V2、或V3导联抬高≥0.2mV，其他导联抬高≥0.1 mV（额面连续导联定义为aVL、Ⅰ，对侧为aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ）。

非ST段抬高患者，新发或推测新发的ST段下移、T波异常、或二者均发生，应在间隔几小时的两份连续心电图的两个或两个以上连续导联观察到。新发或推测新发对称倒置深度≥0.1 mV的T波应该出现于至少两个相邻的导联。

②肯定性心肌梗死的心电图改变：V1到V3导联出现Q波，Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4、V5、或V6导联Q波≥30 ms（0.03 s）（必须在两个连续导联出现Q波改变，深度≥0.1 mV但需进一步研究）。

以标准12导联心电图为标准，并无QRS混杂因素（如束支阻滞、左室肥厚或WPW综合征）或非冠脉旁路移植术后即刻，为符合标准的QRS动态变化，单次心电图出现符合标准的Q波提示既往心肌梗死。Q波宽度＜30 ms合并相关的ST-T下移变化可能提示心肌梗死，需进一步研究和证实。

ST段抬高本身不足以诊断为明确心肌梗死，最后诊断依据于血清生物标记物。疑似心肌梗死患者的ST段抬高可自发或通过治疗快速回落，尤其再灌注治疗，部分ST段抬高患者快速回落可能不进展为心肌坏死或Q波。部分患者QRS出现亚标准的变化同时伴有生物标志物峰值变化，可能考虑微小梗死，需进一步明确。

ST段下移在V1~V3导联最大，无其他导联ST段抬高应考虑后壁缺血或梗死。新发或推测新发LBBB时，ST段抬高可能伴随束支阻滞，使急性心肌梗死的诊断困难或不可能，提示急性心肌梗死的标准需要进一步研究才能定义。RBBB不会影响Q波的识别；LBBB通常掩盖Q波，LBBB时出现新的Q波应考虑病理性。急性心肌梗死的极早期可观察到高尖T波（超急期T波）。所有心电图标准需动态观察。

2000年引用急性冠脉综合征概念，同时为指导治疗分为ST抬高和非ST抬高；ST抬高急性冠脉综合征即为ST段抬高心肌梗死（STEMI），非ST抬高急性冠脉综合征为不稳定型心绞痛和非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）。STEMI患者大部分演变为Q波心肌梗死，少部分演变为非Q波心肌梗死；NSTEMI患者大部分演变为非Q波心肌梗死，少部分演变为Q波心肌梗死。

3.2.4 影像学 

影像技术可辅助用于急诊室排除或确诊急性心肌梗死或急性缺血，识别非缺血性疾病导致的胸痛，明确短期或长期预后，以及发现急性心肌梗死机械并发症。疑似急性缺血患者急性期使用超声心动图或核素影像技术的理论基础为缺血导致局部心肌低灌注，引起一系列事件包括心肌功能障碍和最终细胞死亡，主要为心脏二维超声检查、放射性核素血管造影和心肌单光子发射计算机断层显像（SPECT）。

急性缺血和急性演进性心肌梗死：症状发作后早期超声心动图或放射性核素显像有助于评价临床疑似心肌梗死但心电图不能诊断或不可解释的患者。这些患者早期检查显像，如果超声心动图或静息门控99锝SPECT检查正常有助于排除急性心肌梗死，由于以CK-MB为金标准时其阴性预测值达95%~98%。但对肌钙蛋白升高而CK-MB正常的患者，这些技术是否具有相同阴性预测值仍然不清。超声心动图或放射性核素显像的室壁运动异常可能由急性心肌梗死或多种缺血性或非缺血性疾病之一导致，包括陈旧心肌梗死、急性缺血、心肌顿抑或冬眠，或混合导致。超声心动图对急性心肌梗死诊断的阳性预测值仅约50%，门控SPECT显像的阳性预测值也有限，由于区域性血流灌注异常和（或）陈旧心肌梗死、急性缺血、心肌顿抑和（或）冬眠可导致区域性功能障碍。衰减伪影和缺乏经验的报告者也可导致假阳性解释。

肯定性心肌梗死：急性事件后超声心动图可用于分析左室功能，检测左室功能具有预后价值。运动或多巴酚丁胺负荷超声心动图可评价心肌存活。可识别合并的二尖瓣功能障碍、梗死扩展、附壁血栓和机械并发症。放射性核素技术也可以用于愈合或已愈期心肌梗死预后。运动或血管扩张剂负荷核素心肌显像，检测可逆性缺损范围可识别缺血面积。检查一支以上冠脉分布区的缺损可识别多支病变。可评估多种预后指标（如示踪剂201铊肺摄取、缺血性左心室扩张、与梗死大小对应的缺损范围）。201铊或99锝示踪剂定量灌注显像可评价存活心肌范围。

2000年心肌梗死定义提出特殊临床背景心肌梗死，包括经皮冠脉介入治疗过程和心脏手术过程的心肌梗死。

提出了心肌梗死定义更新对流行病学和临床试验、个体患者、社会和公共卫生具有重要影响。该次定义更新不仅仅是对心肌梗死的诊断，同时可以确定心肌损伤程度以及心梗后残留左室功能，以及冠状动脉疾病严重性。不仅保持与以后更新定义具有相比性，以便取得更多新进展，同时使不同地区、国家和不同医生间定义标准统一。

2000年心肌梗死定义概要如下。急性、演变或近期心肌梗死符合下列一项：

①心肌坏死生物标记物的典型升高和逐渐降低（肌钙蛋白）或更快速升高和降低（CKMB），合并如下至少一条，缺血症状、心电图病理性Q波形成、心电图提示缺血性改变（ST段抬高或下移）、冠脉介入治疗（如冠脉成形术）；

②急性心肌梗死病理学结果。

肯定性心肌梗死标准符合下列一项：

①系列心电图新的病理性Q波形成，既往症状可有或无，心肌坏死生物标记物可能恢复正常，取决于心肌梗死后时间长短；

②心肌梗死已愈或愈合期病理变化。

4 心肌梗死全球统一定义

2000年欧美统一定义后，其定义和标准发生了改变，而流行病学者为人口监测的需要，从流行病学和临床研究角度2003年发表了多种推荐[6]，随后心肌梗死的诊断和治疗取得重大进展，2007年从不同角度更新了2000年ESC/ACC定义标准，称为心肌梗死全球统一定义[7]。同时认为科技的发展带来多种变化，因此心肌梗死定义将来会不断更新。

临床上有证据显示心肌缺血导致心肌坏死时应定义为心肌梗死。据此可以认为符合下列任一项即满足急性心肌梗死诊断。

①心脏生物标志物（优选cTn）检查值上升和（或）下降，至少一次数值超过参考上限99百分位值，同时合并至少一条心肌缺血证据：缺血症状，提示新发缺血的心电图改变（新发ST-T改变或新发LBBB），心电图病理性Q波的形成，影像学证据显示新的存活心肌丧失或新的区域性室壁运动异常。

②突发、不可预料的心脏性死亡，包括心脏骤停，常有提示心肌缺血的症状、以及推测新发ST段抬高或新发LBBB、和（或）冠状动脉造影或尸检发现新鲜血栓证据，死亡之前不能取血检查，或生物标志物出现于血液前死亡。

③基线肌钙蛋白正常患者行经皮冠脉介入治疗（PCI），心脏生物标志物超过参考上限99百分位值提示围手术期心肌坏死。按照传统，生物标志物升高超过参考上限99百分位值3倍定为PCI相关心肌梗死。认识到明确支架血栓相关的一种心肌梗死亚型。

④基线肌钙蛋白正常患者行冠状动脉旁路移植术（CABG），心脏生物标志物超过参考上限99百分位值提示围手术期心肌坏死。按照传统，生物标志物升高超过参考上限99百分位值5倍合并病理性Q波或新发LBBB，或冠状动脉造影证实新移植的桥血管或自身冠脉闭塞，或影像学证据显示新的存活心肌丧失，定为CABG相关心肌梗死。

⑤急性心肌梗死的病理学表现。

陈旧心肌梗死的诊断标准，下列任一项符合心肌梗死的诊断。

①新的病理性Q波形成，症状有或无。

②影像学证据显示存活心肌丧失区，并变薄不能收缩而无非缺血性原因。

③心肌梗死已愈期或愈合期病理表现。

心肌梗死临床分类：

1型：原发性冠脉事件导致缺血相关的自发性心肌梗死，如斑块侵蚀和（或）破裂、裂隙、或夹层。

2型：继发于心肌需氧增加或供养减少的缺血导致心肌梗死，如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压。

3型：突发、不可预料的心脏性死亡。

4a型：PCI相关心肌梗死；

4b型：支架血栓相关的心肌梗死。

5型：CABG相关心肌梗死。

4.1 临床症状 无更新内容

4.2 病理学 

处于缺血风险所有心肌细胞完全坏死至少需要2~4 h或更长，取决于缺血区侧支循环、持续或间歇性冠脉闭塞、心肌细胞缺血的敏感性、预适应和（或）心肌氧气或营养的个体需求。依据临床、病理以及其他特征，心肌梗死分为演变期（＜6 h）、急性期（6 h~7 d）、愈合期

（7~28 d）、已愈期（≥29 d）。值得强调的是急性心肌梗

死发作的临床和心电图时期不完全与病理学时期对应。

4.3 生物标志物 

生物标志物检验优选肌钙蛋白。每一种生物标志物的检测必须严格质量控制，在参考上限99百分位值的标准精确度（变异系数）每次测定应≤10%。未进行标准精度独立验证的检查方法不推荐。不推荐总CK检查。

确立诊断要求生物标志物（优选肌钙蛋白）检测值至少一次高于参考上限99百分位值；而需要上升和（或）下降动态变化模式鉴别基础肌钙蛋白升高；但是当心肌梗死发作后超过24 h的患者，并非绝对要求这种模式才能诊断。心肌梗死发作后肌钙蛋白可能持续升高7~14 d。

cTn升高但无缺血临床证据时，应寻找其他原因，多见于下列情况：心脏挫伤或其他创伤，包括手术、消融、起搏等；急性或慢性心力衰竭；主动脉夹层；主动脉瓣膜病；肥厚型心肌病；快速或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞；心尖部气球样变综合征；伴心脏损伤的横纹肌溶解；肺栓塞，严重肺动脉高压；肾功能衰竭；急性神经系统疾病，包括卒中或蛛网膜下腔出血；浸润性疾病，如淀粉样变性、血色病、结节病，硬皮病炎症疾病，如心肌炎或心内膜心包炎的心肌波及；药物毒性或毒素；重症患者，尤其合并呼吸衰竭或败血症；烧伤，尤其烧伤面积大于30%体表面积；极度劳累。

再梗死：初始心肌梗死后临床症状和体征疑似再梗死的患者，推荐立即进行心脏标志物检测，3~6 h后再次检测，如果第二次检查值升高≥20%诊断再梗死。如果使用肌钙蛋白，则第二次检查值升高≥20%，同时超过参考上限值的99百分位值可诊断为再梗死。

4.4 心电图 

无左室肥厚和LBBB时急性心肌缺血的心电图表现：ST段抬高，两个连续导联出现新的ST段在J点抬高，V2~V3导联男性≥0.2 mV或女性≥0.15 mV，和（或）其他导联≥0.1 mV。ST段下移和T波改变，两个连续导联ST段水平或下斜型下移≥0.05 mV，和（或）在R为主或R/S＞1的两个连续导联T波倒置≥0.1 mV。

陈旧性心肌梗死的心电图变化：V2~V3导联出现宽度＞0.02 s的任何Q波，或V2~V3导联呈现QS波；Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、或V4~V6连续导联组中任何两个相邻导联Q波宽度≥0.03 s及深度≥0.1 mV或呈QS型，该标准也适于V7~V9；无传导阻滞时V1~V2导联R宽度≥0.04 s和R/S ≥1伴同向直立T波。

超急性期对称高幅T波以及R波振幅和宽度增加提示心肌缺血可能演变为心肌梗死，一过性Q波可能出现于急性缺血事件或罕见于成功再灌注的急性心肌梗死。症状发作伴倒置T波假性正常化提示急性心肌缺血。LBBB时应与之前心电图对比有助于诊断。

出现ST-T和Q波急性或演进性变化，据此医生可确定事件的时间，提示梗死相关动脉，估测处于坏死风险心肌的范围。冠脉优势分布，局部动脉的大小和分布，侧支循环，冠脉狭窄的部位、程度和严重性，也都影响心肌缺血的心电图表现。心电图本身常不足于诊断急性心肌缺血或心肌梗死，由于假阳性和假阴性，如左室肥厚、心肌病等。

心电图诊断心肌梗死常见的假阳性如下，良性早期复极综合征，LBBB，预激综合征，Brugada综合征，心包炎（或）心肌炎，肺栓塞，蛛网膜下腔出血，代谢障碍如高钾血症，不能辨认J点移位的正常限度，电极错位或使用改良的Mason-Likar模拟导联模式，胆囊炎。假阴性见于：陈旧心肌梗死有Q波和（或）持续性ST段抬高，起搏心律，LBBB。

正常V1可呈现QS形，Ⅲ导联和aVL分别在电轴为0~30°和60~90°时可有正常的小Q波（宽度＜0.03 s，深度＜R波振幅四分之一），I、 aVL、aVF和V4~V6导联可出现非病理性间隔小Q波。

再梗死：在至少两个相邻导联，轻度ST段抬高患者当ST再度抬高≥0.1 mV或新的病理性Q波应考虑再梗死，尤其合并≥20 min的缺血症状。然而ST段再次抬高也可见于心肌破裂并应进一步检查诊断。ST段下移或LBBB本身不应为心肌梗死的有效标准。

4.5 影像学技术 

急性和陈旧心肌梗死通常使用的影像技术为超声心动图、放射性核素心室造影、心肌灌注闪烁显像（MPS）、核磁共振（MRI）。正电子发射断层扫描（PET）和X射线计算机断层扫描不常使用。重要的影像学参数为心肌血流灌注、心肌存活力、心肌厚度、心肌增厚率、室壁运动、以及纤维化对放射性造影剂和顺磁性对比剂动力学的影响。

当心脏生物标记物升高时影像学技术能检出室壁运动异常，因此对诊断心肌梗死有用；如果心脏生物标记物未测或可能转为正常，无非缺血原因时，只要显示新的活力心肌丧失符合心肌梗死诊断标准。但是如果在合适时段和合适次数检测了生物标记物而且正常，应优先考虑依据生物标志物诊断标准而非影像学标准。

超声心动图正常或静息心电图门控闪烁显像对排除急性心肌梗死的阴性预测值达95%~98%，但影像学技术的阳性预测值不高。因此影像技术对疑似心肌梗死患者的早期筛查和出院有用。运动或药物负荷超声心动图和核素试验可识别心肌缺血和心肌存活。无其他原因存在时，无创影像检查通过显示局部室壁运动、变薄或瘢痕可诊断愈合期或已愈期心肌梗死。核磁共振技术对评价左室功能、心肌存活面积和冬眠心肌可能有价值，能够鉴别心脏透壁与心内膜瘢痕。

4.6 血管重建治疗相关的心肌梗死

 PCI相关的心肌细胞坏死（4型）可通过术前或术后即刻、术后6~12 h和18~24 h检测心脏生物标志物检出。假定基线正常，术后生物标志物超过正常参考上限99百分位值，提示术后心肌坏死。当时还没有坚实的科学依据对PCI围术期心肌梗死的诊断确定生物标志物界限值。在获得充足资料前，传统建议升高超过参考上限99百分位值3倍定义为PCI相关心肌梗死（4a型）。

如果介入治疗前cTn升高并随后至少间隔6 h的两份样本不稳定，则围手术期心肌梗死的生物标志物诊断标准还没有足够的资料推荐。如果测定值稳定或下降，通过进一步检测生物标志物结合心电图或影像学特征可用于再梗死的诊断标准。支架血栓相关心肌梗死为一种亚型（4b型），通过冠状动脉造影和（或）尸检证实。但4b型心肌梗死也必须符合自发性心肌梗死的诊断标准。

冠状动脉旁路移植术（CABG）相关的心肌梗死（5型）。由于CABG后生物标志物显著升高对患者生存产生不良影响，工作组按传统建议，CABG后最初72 h内生物标志物升高超过正常参考上限99百分位值5倍，合并相关新的病理性Q波或新发LBBB，或冠状动脉造影证实新移植桥血管或自身冠脉闭塞，或影像学证据新的存活心肌的丧失，应诊断为CABG相关心肌梗死（5型）。

5 第三次全球心肌梗死统一定义

心肌梗死可通过临床特征识别；包括心电图表现，心肌坏死生物标志物值的升高，以及影像检查，或可通过病理学定义。但是越来越敏感和心肌组织特异性的心脏生物标记物以及更敏感影像技术的开发，可以检出极少量的心肌损伤和坏死。另外由于心肌梗死治疗的明显进步，既使相似的临床表现，也导致更少的心肌损伤和坏死。

而且似乎有必要鉴别可导致心肌梗死的各种原因，如原发性心肌梗死和操作相关心肌梗死。因此医生、其他医疗保健工作者和患者需要最新的心肌梗死定义。而心肌坏死标志物越来越敏感检查的开发，要求心肌梗死定义进一步更新，尤其重症临床背景、经皮冠脉介入术后和心脏手术后发生的心肌坏死。2012年第三次全球统一定义[8]将这些见解和新的资料整合入原有版本。

急性心肌梗死的诊断标准：基本保持2007年版框架定义，更新内容如下。

①新加一项诊断标准，心脏生物标志物检查值（优选cTn）上升和（或）下降，至少一次数值超过参考上限99百分位值同时冠状动脉造影或尸检发现冠脉内血栓。

②心脏性死亡患者，症状提示心肌缺血以及推测新发缺血性心电图改变或新发LBBB，心脏生物标志物检查获取之前或升高之前死亡，考虑致命性心肌梗死。

③PCI相关心肌梗死武断地定义为：基线值正常（≤参考上限99百分位值）的患者cTn升高（＞5×参考上限99百分位值），或如果基线值升高并稳定或下降者cTn值再升高＞20%，同时要求合并如下一项，提示心肌缺血的症状，或新的缺血性心电图改变，或与介入过程并发症一致的造影发现，或影像学显示有活力心肌新的丧失或新的局部室壁运动异常。

支架血栓相关的心肌梗死，在心肌缺血的临床背景下通过冠状动脉造影或尸检检出，同时合并心脏生物标志物检查值上升和（或）下降，其中至少一次数值超过参考上限99百分位值。

④CABG相关心肌梗死诊断更新则将心脏生物标志物的界限值定为＞10×参考上限99百分位值，影像学证据增加一项新的区域性室壁运动异常，其他标准相同。

⑤诊断标准中删除了急性心肌梗死的病理学表现一项。

陈旧心肌梗死的诊断标准中，维持原三项标准，但无论病理性Q波形成或影像学证据均在无非缺血性原因情况下发生，病理学结果为既往心肌梗死表现。

为了即刻治疗策略如再灌注治疗，急性心肌梗死仍分为STEMI和NSTEMI，以及其演变无更新内容。心肌梗死的五型六类临床分类不变。5型CABG相关心肌梗死中，影像学证据增加一项新的区域性室壁运动异常。

5.1 心肌缺血和梗死的病理学 

病理学内容无更新，但再灌注治疗可改变心肌梗死的宏观和微观形态表现。

5.2 心肌坏死的生物标记物检查

虽然血液中这些生物标记物升高反映心肌细胞的损伤到坏死，但其并未表明升高的机制。心肌结构蛋白的释放提示有多种可能性。无论病理学如何，心肌缺血导致的心肌坏死称为心肌梗死。同样非缺血性心肌损伤为主的相关临床疾病，组织学检查可检出心肌坏死。

少量的心肌损伤性坏死可检出，其与心力衰竭、肾功能衰竭、快速或缓慢性心律失常、肺栓塞、或其他非事件性经皮或手术冠脉操作相关，或非心脏大手术。

而这些不应诊断为心肌梗死或手术并发症，而是cTn升高为特征的细胞坏死性心肌损伤；只有当临床证据显示急性心肌缺血合并cTn值上升和（或）下降才为心肌梗死。已提出高敏肌钙蛋白检查可能使用不同性别的界限值。

检查cTn血样应该于首次就诊时抽取，以及3~6 h后重复。如果发生更多缺血性事件或最初症状的时间不清，随后需要多份血样。为了明确心肌梗死的诊断，需要cTn检查值上升和（或）下降变化而且至少一次检查值高于界限水平，同时检验前心肌梗死的可能性非常高。但如果检验前心肌梗死风险高的患者症状发作后较晚就诊，心肌梗死的诊断并非绝对需要cTn值上升或下降的动态变化。cTn不能检验时可用CKMB质量检查替代。

由于心肌损伤引起cTn升高的原因众多，同2007年版本相似，新增的cTn升高原因包括：严重贫血、高血压合并或不合并左室肥厚、冠脉痉挛、冠脉栓塞或血管炎、冠状动脉内皮功能障碍但无显著冠脉病变。

5.3 心肌缺血和梗死的临床表现 无特殊更新。

5.4 心肌梗死心电图检查 

就诊后10 min内需记录心电图，急性心肌缺血发作期间心电图波形的动态变化常需要记录多份心电图，尤其最初就诊时心电图无诊断价值。最初心电图无诊断价值而有症状的患者，应每隔15~30 min进行系列心电图记录，如果可能则连续计算机辅助12导联心电图记录。无症状的间隔后症状再发表明要重新跟踪，以及演进性心电图异常患者，应记录一份出院前心电图以便与以后心电图对比。

就诊时急性或演进性ST-T或Q波改变，可使医生确定事件的时间，识别梗死相关动脉，估测处于梗死风险心肌范围以及预后，同时确定治疗策略。涉及多导联或多区域的严重ST段变化和T波倒置提示更大程度的心肌缺血以及不良预后。急性心肌缺血相关的其他心电图表现包括心律失常、室内或房室传导延迟、胸前导联R波振幅损失。

冠脉节段大小和分布、侧支血管、部位、冠脉狭窄的程度和范围、以及既往心肌坏死均影响心肌缺血的心电图表现。因此就诊时心电图应尽可能与以前心电图比较。心电图本身常不足以诊断心肌缺血或梗死，由于多种临床情况可导致ST段移位。新发长时间的ST段抬高（如＞20 min），尤其镜像导联相关ST段下移，通常表明急性冠状动脉闭塞以及导致心肌坏死性损伤。

Q波也可发生于无冠脉病变的心肌纤维化，如心肌病。急性心肌缺血或心肌梗死诊断中心电图常见的假阳性和假阴性基本同2007年版本。假阳性中增加持续少年心电图模式，服用三环类抗抑郁药或吩噻嗪类药物患者。

无左室肥厚和LBBB时急性心肌缺血的心电图表现：ST段抬高，两个相邻导联新发ST段在J点抬高，在V2~V3导联，≥40岁男性抬高≥0.2 mV，＜40岁男性抬高≥0.25 mV，或女性V2~V3导联抬高≥0.15 mV；其他所有导联抬高≥0.1mV。ST段下移和T波改变，在两个相邻导联新发水平或下斜型ST段下移≥0.05 mV，和（或）在以R波直立为主或R/S比值>1的两个相邻导联T波倒置≥0.1 mV。

男性在V2~V3导联出现ST段抬高＜0.2 mV但≥0.1 mV（或女性＜0.15 mV）可能代表一种正常表现。但是偶然急性心肌缺血可能导致一个导联ST充分抬高符合诊断标准，而相邻导联ST段抬高略低于标准。

较轻ST段抬高或T波倒置不能排除急性心肌缺血或演进性心肌梗死，因为单纯静态心电图漏掉更多的动态心电图改变，其可能通过系列心电图检查发现。相邻导联组出现ST段抬高或诊断性Q波较心肌缺血或坏死的局部ST段下移更特异。对缺血性胸痛就诊和最初心电图不能诊断的患者，应始终考虑增加后壁或右室导联以及系列心电图检查。左回旋支分布区心肌缺血的心电图证据常被忽略，用后壁导联可最佳显示。

下壁心肌梗死疑似合并右室梗死，应该记录右胸导联V3R和V4R，由于ST段抬高≥0.05 mV（＜30岁男性抬高≥0.1 mV）提供支持诊断标准。急性胸部不适发作时倒置T波假性正常化提示急性心肌缺血。

LBBB时心肌梗死的诊断更困难，但在此种临床背景下一致性ST段抬高或一份过去心电图可能有助于确定心肌梗死的诊断。RBBB的患者，V1~V3导联常出现ST段异常，难以确定这些导联的缺血性改变，但是当出现新的ST段抬高或Q波，应考虑心肌缺血或梗死。

陈旧心肌梗死的心电图变化：

（1）V2~V3导联宽度≥0.02 s的任何Q波或V2~V3导联呈现QS波形。

（2）Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF或V4~V6相邻导联组合的任意两个导联（Ⅰ、aVL，V1~V6， Ⅱ、Ⅲ、aVF，V7~V9）Q波宽度≥0.03 s以及深度≥0.1 mV或呈QS波形。

（3）无传导阻滞时V1~V2导联R波宽度≥0.04 s和R/S≥1以及一致直立的T波。

如果无QRS混淆因素，缺血性心脏病患者Q波或QS波形是陈旧心肌梗死的特征性表现，无论有无症状。当Q波出现于多个导联或导联组合，心肌梗死诊断的特异性增强。当同一导联Q波合并ST段移位和T波改变，心肌梗死的可能性增加。

无症状患者，日常心电图随访检出符合心肌梗死标准的新发病理性Q波，或心脏影像检查显示心肌梗死的证据，但不能直接归咎于冠脉血管重建手术导致，应定义为“无症状心肌梗死”。

无症状心肌梗死占所有非致命性心肌梗死事件的9%~37%，并导致死亡风险明显增加。新发无症状Q波心肌梗死的诊断应进行反复确证，通过反复心电图检查并确认导联位置正确、或影像学检查、和重点质疑可能的短暂缺血症状。

5.5 影像学技术 

无创性影像检查对已知或疑似心肌梗死患者具有多种作用，尤其对心肌梗死的诊断和特征描绘，如同2007年版描述。而通常使用的无创影像学技术可评价心肌的存活、灌注和功能。只有放射性核素技术对心肌存活提供直接评价，由于示踪剂的固有特性。其他技术对心肌的存活提供间接评价，如超声心动图对多巴酚丁胺的收缩反应或核磁共振的心肌纤维化。

影像技术显示心室功能正常以及心肌存活，具有非常高的阴性预测值，临床上可排除急性心肌梗死，因此影像技术对疑似心肌梗死患者的早期筛查和出院有用。超声心动图可提供急性胸痛多种非缺血性原因的评价，以及检查急性心肌梗死的并发症。

组织多普勒和应变成像可对整体和局部心功能定量。放射性核素显像可用于评价急诊血管重建治疗挽救的心肌细胞数量；提供可靠的心肌运动、增厚率与心脏整体功能的评价。评价心肌梗死的放射性核素技术演变包括123Ⅰ标记的间碘苄胍心脏交感神经成像，心室重构基质金属蛋白酶活化显像，以及心肌代谢的精细成像评估。

对疑似心肌梗死后晚期的患者，无非缺血性原因存在时出现的区域性室壁运动异常、室壁变薄或瘢痕，提供既往心肌梗死的证据。核磁共振成像（MRI）可准确评价心功能、心肌灌注以及心肌纤维化。MRI钆显像晚期增强检查心肌纤维化的高分辨率和特异性，使其成为非常有价值的技术。尤其能够区分心内膜下和其他形式的纤维化，提供缺血性心脏病和其他心肌异常的鉴别工具。影像技术也可用于心肌梗死明确诊断患者的风险分层。检测残留缺血或边缘缺血和（或）心室功能障碍提供远期预后指标。

5.6 部分原有类型心肌梗死的更新以及增添新的类型 

包括PCI相关的心肌梗死（4型）尤其4b型支架血栓新定义，CABG 相关心肌梗死（5型），其他心脏手术相关心肌梗死，非心脏手术相关心肌梗死，加护病房患者心肌梗死，复发性心肌梗死，再梗死，心力衰竭相关心肌损伤或梗死。

6 第四次全球心肌梗死统一定义

2018年新定义[9]基本保持2012年版本定义和分类，明显重视病因和分类的鉴别，以及排除所有非缺血临床情况导致的心肌损伤，从而使心肌梗死的诊断更确切合适，便于指导治疗。

提出新的概念，鉴别心肌梗死与心肌损伤，当证据显示cTn升高至少一次超过正常参考值的99百分位数时使用心肌损伤定义，如果cTn值出现升高和（或）降低考虑心肌损伤为急性。只有心肌损伤发生同时临床证据显示急性心肌缺血时才应用急性心肌梗死定义。强调心脏和非心脏手术后围手术期心肌损伤与心肌梗死分别为两种临床情况，而非连续性。在分析心动过速、起搏和心率相关传导阻滞引起继发性复极异常时要考虑心电重构（心脏记忆现象）。

使用心血管核磁共振显像明确心肌损伤的病因。CT冠脉造影用于疑似心肌梗死者。

概念的更新如下。1型心肌梗死中，强调斑块破裂与冠脉粥样硬化血栓的因果关系。2型心肌梗死，强调与急性冠脉粥样硬化血栓无关的氧需求和氧供应失衡的临床背景。

2型心肌梗死，有和无冠脉疾病与预后和治疗的相关性。鉴别2型心肌梗死与心肌损伤。

3型心肌梗死中，澄清了3型心肌梗死为一类有用的分类范畴，以区别于心脏性猝死。

4-5型心肌梗死中，强调围手术期心肌损伤和围手术期心肌梗死的区别，增加4c型心肌梗死，即PCI术后再狭窄相关的心肌梗死。

提出心脏肌钙蛋白检查分析相关的问题。强调高敏心脏肌钙蛋白检查的益处。使用心肌损伤和心肌梗死快速诊断和排除方法的相关注意事项。使用心脏肌钙蛋白检测或排除急性心肌损伤时特异性诊断标准（Delt规则）改变相关的问题。新发非心率相关性右束支阻滞（RBBB）合并特异性复极模式考虑急性心肌缺血；由于新发或推测新发RBBB不合并相关ST-T改变则66%患者出现TIMI 0-2级血流，合并ST-T改变者＞90%出现TIMI 0-2级血流。aVR导联ST段抬高合并特异性复极模式等同于STEMI。

置入式心脏除颤器（ICD）或起搏器患者心肌缺血的心电图检查是一种困难境地，要考虑电记忆。强调影像学的作用，包括心脏MRI用于心肌梗死的诊断；影像学证据中存活心肌新的丧失或新的区域性室壁运动异常强调与缺血性病因一致。

4a型和5型为冠脉操作相关的心肌梗死，其标准只适宜于术后48 h。

新增相关章节包括心碎综合征、非阻塞性冠脉病变患者心肌梗死（MINOCA）、慢性肾脏病、心房颤动、心肌梗死的监管远景，无症状或未诊断的心肌梗死。

7心肌梗死定义的预期更新和未来

心肌梗死定义已经全球统一并规范标准化，新型诊疗技术不断引入，使其诊断更加精确、敏感、特异，强调病因和分类诊断，排除非心肌缺血导致的所有心肌损伤，获得准确合适的诊断和明确的病因，以利于指导治疗和预后。诊断不确定但有缺血症状时推荐急诊冠脉造影（直接PCI策略）以便尽早再灌注治疗以及与其他临床情况鉴别。

定义更新目的是更早识别心肌梗死事件，与其他疾病鉴别更准确，明确病因，及时挽救存活心肌缩小梗死面积，心肌梗死的风险最低化，预后最佳化。不同性别定义标准差异化[10]。

自发性冠状动脉夹层相关机制和诱因[11]。定义再更新将会更准确、更完善、更全面、更细化，增添更多新证据和标准[12,13]，实用性和指导性更强，而非质的根本更新。

不仅是心肌梗死类型特征的定义，也包括梗死范围、残留心功能、冠脉疾病的严重性（尤其多支血管缺血或左主干闭塞）、其他风险因素，以及解决诊断和治疗进展之间的缺口空白。