胎儿超声软指标的临床意义

南阳市中心医院产一科谢志平

概述——

• 胎儿超声软指标（ultrasound soft markers  USM）超声检查发现的胎儿非特异性的结构异常，这些异常提示某些潜在风险。
• 可能是正常结构的变异。
• 在咨询时，临床医生多有困惑，同时也给孕妇及家属带来较大的心理负担。

胎儿超声软指标的特点

• 发现率5%
• 不特性
• 往往一过性存在
• 本身并非病理性指标，但可以用于筛查染色体异常，或评估染色体异常风险
• 在正常胎儿中可见，在染色体异常的胎儿中发生率提高
• Boy'd等发现USM可以提供胎儿畸形检出率4%，但增加假阳性率12倍。

常见软指标

• 胎儿颈项透明层（NT）
• 胎儿颈后皮肤皱褶（NF）
• 侧脑室增宽（VM）
• 脉络丛囊肿（CPC）
• 后颅窝积液
• 心内点状强回声（ EIF）
• 肠管强回声、肠管扩张
• 肾盂扩张、肾囊肿
• 短长骨、鼻骨缺损

颈项透明层（NT）

• NT：正常胎儿淋巴系统建立之前，少量淋巴液聚集在颈部淋巴管内形成
• 妊娠14周以后胎儿淋巴系统发育完善，聚集的淋巴液迅速引流到颈内静脉，NT消失，少部分个案中，会变为颈水肿或水囊瘤。
• 检查时间：妊娠11-13 6周
• 判断标准：厚度超过第95百分位数，>3mm异常

NT增厚的意义

• 染色体异常
• 胎儿宫内死亡
• 胎儿畸形
• 遗传综合征

• 在妊娠11–13 6周的胎儿NT增厚，是染色体异常、多种胎儿畸形及遗传综合征的常见表征。
• 胎儿病变及不良妊娠结局的流行率随NT厚度增加而呈指数上升
• 若胎儿 NT介乎 95th 及 99th 百分位数间，诞下无严重病变的婴儿的机会超过90%；若NT介乎3.5-4.4 mm间则约为70%、NT 4.5-5.4 mm 间约50%、NT 5.5-6.4 mm 间为30%、而 NT 6.5 mm 或以上则为15%

颈后皮肤皱褶（NF）

• 测定时间：妊娠14-21 6周
• 判断标准：≥6mm，有学者认为20周前>5mm，近期研究发现NF值随着妊娠周数增加而增大，因此应根据不同妊娠周数制定不同的界限
• 尽管NF增厚会增加21-三体风险，其似然比为17，但在正常胎儿及21-三体胎儿中不常见
• NF增厚可能是胎儿水肿或淋巴水囊瘤的早期表现

侧脑室增宽（VM）

• 指脑脊液过多的聚集于脑室系统内致脑室扩张，以侧脑室增宽最常见，平均6-8mm
• 单侧或双侧脑室房部宽度≥10mm
• 一般分为三度：轻10-12mm;中12.1-15mm;重＞15mm，不同文献不同分级。
• 孤立性侧脑室增宽神经发育正常者：轻93%，中75%，重62.5%
• 孤立性VM染色体异常发生率3%-15%
• 中重度VM合并胎儿结构畸形，染色体异常发生率约15%

侧脑室增宽与脑积水

• 脑积水指伴有脑脊液压力增加的侧脑室增宽者，常伴有头围异常
• 分为梗阻性脑积水和交通性脑积水
• VM原因：脑脊液回流异常、神经元移行障碍、破坏性进程
• 重度的侧脑室增宽可有脑脊液动力改变、脑组织结构异常和脑组织破坏

VM伴发畸形

• VM合并中枢神经异常：胼胝体发育不良、Dandy-Walker综合征、大脑无沟回畸形、裂脑畸形、前脑无裂畸形、中脑导水管狭窄等颅内畸形
• VM合并非中枢神经异常：心脏畸形、消化系统、泌尿系统异常等。
• 严重VM60%与畸形有关，最常见的是胼胝体发育不全和脊柱裂，有1/3是非中枢神经系统畸形。

VM的处理

• 在一些病例中核磁共振检查可发现超声难以发现的器官异常，特别是颅内结构异常、颅内出血等
• 出现其他畸形时应检查染色体，Gaglioti认为，对于任何程度的孤立性VM也应提供染色体检查，许多研究表明孤立性VM是染色体异常的独立性危险因素
• 应行母体TORCH检查
• 对于经过多项检查确诊为孤立性轻度侧脑室增宽的病例，仍有部分会出现发育或智力障碍

胎儿风险评估

• 边界性VM（10-15mm）合并染色体异常的风险是3%-12.6%，平均为9%，包括非整倍体异常、部分缺失、非平衡异位性
• 重度VM可有脑组织水肿、并伴有智障
• 重度VM与胎儿结构异常有关
• 研究发现：非对称性和单双侧不是不良结局的因素

脉络丛囊肿

• 脉络丛囊肿位于侧脑室，表现为脉络从内局限性无回声区。                 
• 可为单发或多发，单侧或双侧
• 发生率约为0.5%-2.9%

• CPC本身不会造成胎儿发育异常，包括智力障碍、脑瘫和发育迟缓等
• 妊娠26-28周左右95%以上的CPC不再能被超声观察到
• 大约有1%-3%的正常人群中在中期妊娠的超声检查中可发现有CPC。

脉络丛囊肿的临床处理

• 一般与18三体有关，大约30%-50%的18 三体胎儿有脉络丛囊肿
• 仅存在脉络丛囊肿一项软指标异常不能提示染色体异常风险增加
• 发现脉络丛囊肿应结合其它结构异常、孕妇年龄、筛查结果等决定是否做染色体分析

颅后窝积液

• 后颅窝包括小脑延髓池、小脑，是位于脊髓后面的蛛网膜下间隙
• 正常情况下，小脑延髓池5 -3mm，稍有扩大可能为正常变异
• 妊娠29-32周最易发现，积液量最多
• 积液量越多，不良围产儿的发生率越高
• 建议对积液量＞10mm者严密随访
• ＞15mm者应建议做MRI检查
• MRI可清楚显示小脑结构，能排除合并小脑发育异常的Dandy-walker综合症

临床处理：

• 每隔1-2周B超测量其深度，观察积液量的变化
• 颅后窝积液≤10mm，小脑大小形态正常，可能为正常变异，对围生儿无影响
• 积液>10mm在妊娠29-32周不消退，需密切观察其变化，注意测量小脑半球的大小，评估小脑发育情况；应行胎儿心脏彩超检查及其他部位的发育情况，结合其他高危因素，必要时行染色体核型分析
• 积液大于15mm胎儿畸形的可能性大，超声检查可能有误差，应行核磁共振检查，确定小脑蚓部、小脑半球、四脑室是否正常

心内点状强回声（EIF)

• 是心脏乳头肌内的微小钙化点
• 表现：胎儿心内大小不等，约2-7mm斑点状、条索状接近骨骼的强回声，不伴声影
• 正常胎儿中也较常见3%-5%，不引起心脏的功能缺陷，不增加心脏结构异常的风险
• 有报告提示：右心室内多个EIF可能有显著意义
• 孤立性EIF与染色体异常及心脏畸形无相关性

临床意义及处理

• 发现典型的心内强回声点后需对胎儿进行细致超声检查，以明确有无结构异常
• 以低危人群为研究对象发现，仅心内强回声一项指标和21三体不存在相关性，或者说即使存在风险，也远低于侵入性产前诊断带来的胎儿流失风险
• 在35岁前的妊娠女性中，心内强回声单独存在，不建议行羊水穿刺。然而，若同时存在其他大的结构异常或软指标，胎儿染色体异常及心脏畸形的发生明显增高，则可行羊膜腔穿刺术。

肠管强回声

• 最早于1990年被Nyberg和Persutt提出
• 回声强度与毗邻的骨骼一致
• 可分为局灶、多灶和弥散

• 是妊娠中期观察的一项软指标，确定标准上有许多主观性，发生率为0.2%-1.4%
• 表现为胎儿肠管局部或多发区域显示回声增强，回声强度应相当于周围的髂骨翼
• 研究发现在妊娠中期的胎儿中，仅0.6%可见，约15%的三体儿有肠管强回声，约35%的肠管强回声胎儿存在病理改变
• 可出现在正常胎儿、染色体异常胎儿、FGR、妊娠早期出血、囊性纤维化、先天性病毒感染、地中海贫血等情况

肠管内强回声

• 若发现肠管内强回声，需对胎儿进行细致检查，推荐进行羊膜腔穿刺确定染色体核型及有无巨细胞病毒、弓形虫、细小病毒感染
• 并应检查母体血浆，明确是否有近期巨细胞病毒、弓形虫感染
• 因为胎儿存在生长受限的风险，推荐进行后续的超声检查

肠管扩张

• 诊断标准：胎儿腹部一个或多个扩张的肠襻无回声区，直径＞20mm时；或十二指肠球部及胃泡明显扩张，表现为典型的“双泡征”，提示十二指肠梗阻，多合并羊水过多
• 常见于：肠闭锁、肠扭转不良、肠套叠或囊性纤维化病变
• 肠管扩张及强回声与消化道畸形密切相关，如：胎粪性肠梗阻、肛门直肠闭锁等。但肠管扩张不能确诊为消化道畸形，也非引产指证
• 产前发现明显肠管扩张或能确诊消化道畸形者应向孕妇讲明可能的情况，让其知情选择

肾盂扩张

• 妊娠中期的发生率0.3%-4.5%（平均为1%）
• 多为一过性或生理性
• 随着扩张程度的加重，肾盂输尿管连接部梗阻、后尿道瓣膜的发生率增加
• 有17%的21-三体儿表现肾盂扩张
• 孤立性肾盂扩张胎儿染色体异常的发生率为1/300
• 肾盂扩张的程度需结合孕周判断，有人提议以肾盂前后径/肾脏前后径比值＞0.5为标准，但尚未得到公认

肾盂扩张的诊断标准和可能预后

以下情况应进行评估

• 严重、进行性或持续存在的肾盂扩张
• 双侧畸形者和生后肾功能损害的风险明显增加
• 肾实质变薄表明肾皮质受损，肾皮质回声增强表明肾实质发育异常或与膀胱输尿管反流有关
• 膀胱异常如膀胱壁增厚及小梁形成，可能有尿道狭窄
• 羊水过少是肾功能损害的表现，也可能是尿道狭窄造成
• 对于双侧严重肾盂扩张或孤立肾伴肾盂扩张者在出院前应行产后超声检查，其他程度的应在出生后第一个月行产后超声检查

胎儿短长骨

• 与染色体异常密切相关，尤其是21-三体
• 通常标准是测量长度与预期长度的比值＜0.9
• 预期长度可用双顶径来校正
• Canadian consensus的建议：小于标准曲线的第2.5百分位数
• FL小于2/3BPD
• 常见的短肢畸形：软骨发育不全、软骨发育不良、致死性发育不良、成骨发育不全、短肋-多指综合症、染色体异常等
• 胎儿骨骼发育异常多是遗传性的，有致死性和非致死性
• 非致死性者有残疾，常伴神经系统并发症，严重影响患者生活质量

• 长骨明显缩短或外表异常，可能是骨骼发育不全
• 短长骨是胎儿宫内生长迟缓的早期警报，短时间内复查长骨发育情况，应谨慎对待
• 肱骨或股骨缩短均与染色体异常的风险增加有关
• 肱骨缩短在辨识21三体方面更可靠
• 测量肱骨长度是中期妊娠超声评估的常规部分

胎儿鼻骨缺损或发育不良

• 妊娠中的超声筛查中可在正中矢状面检查鼻骨
• 鼻骨异常可分为缺损或发育不良，鼻骨发育不良指鼻骨长度小于2.5mm
• 研究发现0.5%的正常胎儿和43%的21三体儿存在鼻骨缺损，鼻骨缺损预测21三体风险的似然比为83，在所有指标中敏感性最高
• 鼻骨缺损对21三体有重要的预测价值

单脐动脉

• 发生率0.46%
• 1%活婴与染色体异常有关， 13三体和18三体最常受累，而21三体和性染色体异常很少出现
• 需要进一步的影像学评估
• 独立存在不增加染色体异常风险，不是染色体核型分析的指征
• 但与孕晚期胎儿发育迟缓相关，故应动态评估胎儿生长发育

肾囊肿

• 类型较多：单发性肾囊肿、多发性肾囊肿、成人型多囊肾、婴儿型多囊肾、多囊性发育不良肾等
• 不同的肾囊肿病变原因不同，对胎儿的影响也不同，可以单独存在，也可以与其他疾病共同存在或变现为综合症
• 起病原因不同临床预后也不一致，遗传方式也不同

单纯性肾囊肿

胎儿肾脏出现单发囊肿，壁光滑，与肾集合系统不相连。临床预后较好，但可引起继发高血压等并发症。囊肿直径可由数毫米至数厘米，较大的囊肿可压迫肾实质。小的囊肿无症状不需治疗，较大的囊肿可行穿刺，也可手术治疗。

多房性肾囊肿

肾内出现多房性囊肿，在肾的某个局部生长，囊肿外有完整的包膜，囊肿内有多个囊构成，各囊之间有分隔。临床不常见，囊肿小时，无临床症状，可严密观察，囊肿大时，会引起正常肾组织受压或萎缩，需手术治疗.

肾多发囊肿

肾脏内出现两个以上囊肿，囊壁光滑，但囊肿之间存在正常肾实质，囊肿与肾脏集合系统不相连。单侧肾脏单纯性多发囊肿，因通常临床预后较好，可建议其临床观察，出生后如囊肿增大、数目增多压迫肾实质或引起临床症状，可考虑手术治疗，但应警惕将来进一步发展为多囊肾发育不良可能。

婴儿型多囊肾

• 胎儿肾脏回声增强，均匀性增大，伴有或不伴有羊水减少，多为双侧肾脏受累，很少表现出肾脏囊性结构。肾脏回声增强主要是因为ARPKD时肾脏实质和髓质出现多发微小囊肿，囊中之间的界面超声反射导致
• 预后不良，为常染色体隐性遗传。可在婴儿起病，也可发生于儿童和成人
• 在肾脏弥漫性损害的同时常伴有肝囊性损害，所以在产前发现胎儿肾脏回声增强时，应仔细进行胎儿肝脏及其他部位脏器检查。
• 由于婴儿型多囊肾临床预后差，多在婴儿期死亡，所以产前一经确定诊断，如合并羊水减少，建议终止妊娠放弃胎儿
• 但有少数胎儿期肾脏回声增强原因可能是肾脏皮质和髓质分化增强引起，没有不良妊娠结局。所以对于胎儿期肾脏回声增强、羊水量正常时应严密观察，不能盲目引产。

多囊性肾发育不良

• 肾内出现大小不等数量不一的囊腔，多象一串葡萄粒，受累肾脏形态异常，单侧或双侧肾脏受累
• 是一种先天性肾脏疾病，无遗传倾向
• 双侧病变多肾功能不良而伴有羊水过少，通常预后不良，易引起 继发血尿、感染、高血压等并发症，多在新生儿期死亡。如诊断双侧多囊性肾发育不良，通常建议终止妊娠放弃胎儿
• 单侧多囊性肾发育不良，如果羊水量正常，则提示另一侧肾脏功能正常，通常不影响存活，但有发展为高血压的可能，可于出生后行患侧肾脏切除手术，临床预后较好

单一软指标与多个软指标同时存在

多种软指标（≥2）的出现非整倍体的风险增加了12倍。

超声软指标的产前咨询——

• 有研究通过信息评估系统来估算似然比的变化，认为超声软指标种类越多，胎儿染色体异常的风险越大，似然比数值越高，但该方法并未有效应用于临床
• 目前血清学筛查21-三体低风险的群体中，如果存在单一超声软指标或多个超声软指标，可以引入似然比概念，根据似然比数值，与血清学筛查结果结合综合评估
• 如果存在染色体异常风险，建议行介入性产前诊断。
• 同时应注意，绝大多数超声软指标的染色体异常风险似然比只针对21-三体，而有的超声软指标可能与其他染色体异常有关，应该与孕妇及家属说明。

结论——

• 超声软指标虽然不能确诊或除外胎儿染色体异常，但可以用于辅助判断是否需要进行进一步的染色体检查。
• 超声软指标需要重视并被评估，若存在特殊意义的或2种以上的超声软指标，建议考虑进行产前诊断除外染色体异常。