带状疱疹验案（瓜蒌红花甘草汤）

带状疱疹验案（瓜蒌红花甘草汤）

 

李XX 女 72岁 2015年4月27日就诊

右侧胁肋部疼痛6天，疼痛沿肋间神经分布，右侧胁肋部有成簇状小水泡3天，乏力，两腿酸软，胸闷憋气，偶有口干，大便不畅，舌苔白腻，质暗，脉细弦。

诊断为带状疱疹，辨证属于肝经火郁，处方以瓜蒌红花甘草汤加减，处方如下：

瓜蒌30g 红花10g 炒白蒺藜15g 仙鹤草60g 甘草10g 鲜地黄20g

                                                             7剂，水煎服

2015年5月11日复诊

患者诉服上药1剂后即疼痛止，水泡渐消，现带状疱疹已愈。唯仍有胸闷气短，欠寐，偶有腹胀，大便溏，食欲可，脉细弦，苔薄腻质暗胖大有齿痕。

虑其高龄体虚，卫气不固，故外感邪气而致带状疱疹发作，素体痰湿内盛，气陷血瘀，故以玉屏风散合二陈汤合升陷祛瘀加减化裁善后。

生黄芪30g 防风20g 炒白术10g 茯苓15g 半夏30g 陈皮15g

党参10g 炙甘草10g 莪术20g 三棱10g 山萸肉10g 知母10g

柴胡10g 桔梗10g

 

【按】带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病，中医称为缠腰火龙、缠腰火丹，俗称蜘蛛疮、生蛇。其主要特点为簇集水泡，沿一侧周围神经作群集带状分布，伴有明显神经痛。

带状疱疹发疹前可有轻度乏力，低热，纳差等全身症状，患者皮肤自觉灼热感或者神经痛，触之有明显的痛觉敏感，持续1-3天，亦可无前驱症状即发疹。好发部位依次为肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区域。患处常首先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。神经痛为本病特征之一，可在发病前或伴随皮损出现，老年患者常较为剧烈。病程一般2～3周，水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。

带状疱疹亦有特殊类型需警惕，一为眼带状疱疹，是由于病毒侵犯三叉神经眼支，多见于老年人，疼痛剧烈，可累及角膜形成溃疡性角膜炎。二为耳带状疱疹，是由病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道或鼓膜疱疹。膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征。三为其他不典型带状疱疹，例如可表现为顿挫型（不出现皮损仅有神经痛）、不全型（仅出现红斑、丘疹而不发生水疱即消退）、大疱型、出血性、坏疽型和泛发型（同时累及2个以上神经节产生对侧或同侧多个区域皮损）；病毒偶可经血液播散产生广泛性水痘样疹并侵犯肺和脑等器官，称为播散型带状疱疹。临床中亦需要警惕该不典型疱疹。

带状疱疹最常见的并发症为后遗神经痛，在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后均可伴有神经痛，但多在皮损完全消退后或者1个月内消失，少数患者因治疗不及时或者不恰当，神经痛可持续超过1个月以上，称为带状疱疹后遗神经痛。如眼带状疱疹，可能诱发角膜炎、角膜溃疡、结膜炎。如耳带状疱疹，可能引发内耳功能障碍。如果当疱疹病毒由脊髓处的神经根向上侵犯中枢神经系统，即人体的大脑实质和脑膜时，会发生病毒性脑炎和脑膜炎。

目前西医的主要的药物治疗为，应用抗病毒药物及神经痛药物治疗，病情严重者配合糖皮质激素。

 

该患者疱疹主要以胁肋部为主，此为肝经循行所经之处，且此次发病以劳累后及情志郁怒后发作，舌暗，苔白腻，脉细弦，辨证属于肝经火郁，处方以瓜蒌红花甘草汤加味。

方中瓜蒌一味，《重庆堂随笔》谓：“栝蒌实，润燥开结，荡热涤痰，夫人知之；而不知其舒肝郁，润肝燥，平肝逆，缓肝急之功有独擅也，（魏）玉璜先生言之最详。”红花入心、肝经，活血化瘀通络，白蒺藜入肝、肺经，疏肝解郁，仙鹤草，又称脱力草，入心、肝经，除收敛止血之效之外，亦善解毒、杀虫、截疟、治疗脱力劳伤，适用于外感邪毒兼有虚证者，补虚不敛邪。鲜地黄入心、肝、肾经，清热凉血，生津。甘草调和诸药。

 

瓜蒌红花甘草汤源出于明代名医孙一奎《医旨绪余》，原书记载：其弟性多暴躁，于夏季途行过劳，又受热，突发左胁痛，皮肤上一片红如碗大，发水疱疮三五点，脉弦数，其痛夜甚于昼。医作肝经郁火治之，用黄连、青皮、香附、川芎、柴胡之类，愈甚。又加青黛、胆草，其夜痛苦不已，叫号之声，彻于四邻，胁中痛如钩摘之状，次早观之，其红已及半身矣，水疱疮又增至百数。”从他记述的症状来看，应该是带状疱疹无疑。孙一奎于是求教于他的老师黄古潭先生，黄师曰：“切脉认证则审矣，制药订方则未也。”改用大瓜蒌一枚，重一、二两，连皮捣烂，加甘草二钱，红花五分，一剂而愈。

邹孟城先生的著作《三十年临证探研录》，亦收录此专病专方： “疱疹流行，余于数日内接治五、六人，无论症之轻重，皆以上方（瓜蒌红花）加板蓝根15g予服。惟全瓜蒌不用如许之多，改为重者30g，轻者15g，中者21-24g。其收效之速，真可谓之神矣。轻者二、三日，重者四、五日，率皆痊可。后凡遇此者，概以此方投之，无一例不效者。余所治病例中，病灶面积最大者几达胸部之半，理疗一月未愈，服上方一周即退净。而其得效之迟速，与瓜蒌用量极有关系。故凡体质壮实者，瓜篓用量宜适当加重，药后若轻泻一、二次，则见效尤速。若体质不壮实者，瓜蒌不便重用者，多服数日，效亦可期。黄古潭可谓善识斯症者矣，可谓善用瓜蒌者矣。是知读医书不可刻舟求剑，当别具只眼，触类而旁通之。关于甘草，余有时仅用3g，同样有效。而红花每以1.5g为率，并不多用，而屡收捷效；余用药不尚其多，药量不尚其重，并非矫揉造作，而是因病投药，适事为故。由是一端，余亦屡为人所贬斥，然余终不悔。余生而不敏，但欲速去病人之疾苦。至于其他，则非余所闻矣。”
    何绍奇先生在著作《读书析疑与临证得失》亦收录此方：“明代名医孙一奎《医旨绪余》所载……我定名为“瓜蒌甘草红花汤”，多年以来，用以治疗带状疱疹，多在一、二周之内见效。

    带状疱疹多见于胁、肋，这正是足厥阴肝经部位，患处焮红灼热，痛如针刺刀割，“诸痛痒疮，皆属于心（火）”，更因其人“性多暴躁”，更兼受热，因此从肝经郁火治，本来应该是不错的，但五脏之火以肝火为最横，肝阴肝血不亏者，用之固无不可，反之，则因苦药皆燥，苦寒直折其火，便是以燥治火，则肝火愈炽，至于升散、香燥之品，更无异于火上加油了，所以黄古潭说认证不错，方药则欠妥。瓜蒌甘草红花汤乃以瓜蒌一枚（约合今30~50克）为主药，瓜蒌性味甘寒，不唯以清化热痰、通腑开结见长，且能“舒肝郁，润肝燥，平肝逆，缓肝急”（《重庆堂随笔》），《药性类明》更说“甘合于寒，能和、能降、能润，故郁热自通。”因瓜蒌用大量易滑肠而引起腹泻，故用甘草甘缓和中，虽说“痛随利减”，但毕竟泄多伤正，故乃重用甘草；些许红花，则取其入络行瘀。药虽寥寥三味，而用意颇为周到，所以取效甚捷。

    于此可证：疗效欠佳，由于辨证不确者固多，由于方药使用不当者亦复不少。此外，虽确属肝经郁火，但在用药上却有苦寒、甘寒之分，说明名医既洞悉病理，用药亦精细入微，诚非偶尔幸中者。学者当于此用心体味，其所获者当不止此一有效成方而已。

最近读到余瀛鳌先生一篇回忆其师秦伯未先生的文章（《古医籍各家证治抉微》），文章说：1959年仲夏某日，一人因缠腰火丹（带状疱疹）来诊，发病已三日，已用过中药，无效，左胁下、腰部疱疹继续增多，痛甚，索阅前医处方，与龙胆泻肝汤相近。秦用瓜蒌一枚、红花一钱半，生甘草三钱，过了几天，患者电话告知：服药后当天晚上疼痛已然减轻，得以安眠，共服四剂而愈。秦先生用的方，就是孙一奎此方。附录于此，以供临证者参考。”

综上先贤对此方的分析，可见该方为治疗带状疱疹的专病专方，适用于辩证属于肝经火郁者，用药中瓜蒌用量宜大，为取效关键。 

（朱婷婷整理）

 

史老评语：黄古潭首创，孙一奎是方未名，由近贤何绍奇定名为“瓜蒌红花甘草汤”此方常用效卓。何绍奇同门师兄也，英年早逝，今年恰逢其故去十周年，追思痛惜。

本案患者老年女性，虽有肝经郁火，然气阴两虚体质显然，与孙一奎原文所述其弟性暴躁，途过劳，又有区别，结合现代病因认识，病毒感染，自身免疫力低下，还应从“标本兼顾”，临床在此方基础上，稍事加味，取效更捷。

就一方结合文献复习是理论结合临床的重要方法，可取！