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急性播散性脑脊髓炎是一种以急性亦或亚急性起病的大范围累及大脑白质的急性炎症脱髓鞘性疾病，该疾病是由免疫反应介导的，具有单相病程、多发病灶、病程发展快速等特点。 好发于儿童和青年人，ADEM发病最主要年龄阶段为5～9岁，性别与发病率高低无显著差异，部分成人可出现。有感染、出疹及疫苗接种事件的人群更易发生，部分病例也可无任何前驱病史。 ADEM临床症状复杂多变，且轻重程度不一，与病变侵害的部位和严重水平有关，其临床症状起初时不具有特征性，有头痛、呕吐、发烧等表现，然后伴随着病情越来越严重，有脑病、锥体征、共济失调、偏瘫、视神经炎或其他脑神经损害、惊厥、脊髓炎综合征及言语障碍等中枢神经系统症状。 但报道指出现如今成人型的ADEM也越来越多，典型的急性播散性脑脊髓炎为单相病程，预后良好，复发型和多相型需注意与多发性硬化(MS)相鉴别。而且ADEM的发病具体机理也仍未完全明了。 急性播散性脑脊髓炎临床少见，年发病率为(0.20~0.80)/10万，以10岁以下儿童好发，发病率约为80%。有70%~93%的患者发病前数周有感染史或疫苗接种史。 据Torisu等报告，15岁以下儿童发病率为0.64/10万，平均发病年龄为5.70岁，男：女比例为2.30：1。Tselis报告，疫苗接种后发病率为1：1000~1：20 000，以麻疹疫苗接种后发病率最高。 医源性因素亦是致病原因之一，如肾移植、应用脑组织提取物、试验性治疗阿尔茨海默病的β-淀粉样蛋白42(Aβ42)疫苗等，在Aβ42疫苗临床试验过程中有6%的患者出现急性播散性脑脊髓炎，而安慰剂组未发生此类事件。 感染 部分ADEM常见于感染后，被称为感染后脑脊髓炎，是ADEM最常见类型。该类型由麻疹、风疹、腮腺炎、水痘、流感病毒、A组β型溶血链球菌、支原体、立克次体，疟原虫等各种病原微生物感染而引起。前驱感染发生的时间可以是发病前2～30d，甚至更久，目前尚未定论。 疫苗接种 少数人在接种疫苗后会出现ADEM，被称为疫苗接种后脑脊髓炎。曾有报道指出在接种狂犬病、结核、麻疹、流行性乙型脑炎、百日咳-白喉-破伤风、流行性感冒、风疹、脊髓灰质炎、乙肝及人乳头状瘤病毒等疫苗（HPV）后有出现脑脊髓炎的案例。 目前认为免疫因素与急性播散性脑脊髓炎的发病有很大的相关性，外界环境及遗传相关易感性等因素引起B细胞及T细胞自身免疫耐受性破坏而致病，主要可能与以下机制相关。 分子模拟学说 研究表明多数病原微生物的抗原和人体的髓鞘蛋白存在着同源的片段，它可以刺激自身人体体内产生免疫反应性T细胞。B细胞或树突状细胞等抗原提呈细胞，在被病原体侵袭时对病原微生物进行加工致使T细胞被激活，激活的T细胞又会反向刺激特异性抗原B细胞，被激活的T细胞和B细胞随后进入中枢神经系统进行常规免疫监测；即使病原微生物被清除，抗原特异性细胞在中枢神经系统正常免疫监测中损害了中枢神经系统髓鞘蛋白，发生免疫反应引起脱髓鞘病变，形成了多发的播散性小病灶，也可能经过局部抗原呈递细胞(如小胶质细胞)再被激活，导致抗假异体抗原免疫反应，以致最开始的生理免疫成为损害机体的自身免疫，也或者是由一个或多个病灶彼此相融合在中枢神经系统脑白质中构成较大病灶呈，小静脉周边被产生的炎性反应相关细胞而围绕构成了袖套状的浸润改变。
当人体中枢神经系统被外界病原微生物侵犯后刺激自身机体产生免疫性反应，人体存在的正常血液-脑脊液屏障遭受损害，本身存在于人体中枢神经系统中特有的自身抗原物质从受损的血脑屏障中释放出来进入血液，再经过自身淋巴器官等的加工与处理，诱发自身机体中的T细胞爆发变态性反应，继而损害中枢神经系统。 自身抗体 近些年来，有许多抗体被证实与ADEM及神经系统急性脱髓鞘疾病有关，髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)与儿童ADEM的相关性得到证明。Duignan等研究报道约64.3%ADEM患儿血清MOG抗体阳性，而在存在病情复发的ADEM儿童患者中，血清MOG抗体被检测阳性率可达到95%以上，表明ADEM复发的危险因素有可能与MOG抗体有一定关联。 同时有研究表明，视神经炎、脊髓炎和脑干脑炎也与抗全长构象完整的人类MOG抗体之间有着紧密的联系。有研究提示在儿童患者核磁共振的特征及疾病预后方面与体内是否存在MOG抗体之间并无明显相关性。同时观察到一些既往确诊为ADEM的患者，假如检测到其体内MOG抗体一直存在，最终有很大的可能发展为多发性硬化。 有报道显示在极少数ADEM患者体内检测到了水通道蛋白4(aquaporin 4，AQP4）抗体和自身免疫性脑炎特异性N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）抗体，而上述两种物质为视神经脊髓炎谱系疾病的特异性抗体，但此现象的具体意义并不十分明确。 急性播散性脑脊髓炎的主要病理改变为大脑、脑干、小脑、脊髓发生播散性脱髓鞘改变，以脑室周围白质、颞叶、视神经最为显著，脱髓鞘改变多以小静脉为中心，可见小静脉炎性细胞浸润，其外层表现为以单个核细胞为主的血管周围浸润，即血管“袖套”，静脉周围白质髓鞘脱失，并呈散在神经胶质细胞增生。 急性播散性脑脊髓炎与多发性硬化的区别：首先，急性播散性脑脊髓炎病灶从小血管周围呈放射状延伸，而多发性硬化病灶多为不连续性；其次，急性播散性脑脊髓炎巨噬细胞围绕在小血管周围，而多发性硬化则围绕在斑块周围；再次，急性播散性脑脊髓炎病灶边界模糊，而多发性硬化病灶边界清晰；进展至疾病后期，多发性硬化可出现星形胶质细胞反应伴纤维胶质增生，而急性播散性脑脊髓炎则无此种表现。 脑脊液正常或表现为白细胞计数、蛋白定量升高，聚合酶链反应(PCR)检测阴性，寡克隆区带(OCB)多为阴性或短暂性阳性，24小时鞘内Igg合成率增加。 影像学对鉴别ADEM和CMS非常重要。特别是在MRI的T2WI和T2FLAIR序列上尤为明显。ADEM可表现为多发的大片状(至少有1个病灶直径>1 cm)的皮质下白质和脑中线附近的白质病变，如基底节、脑干、小脑和脊髓；病灶也可以累及基底节的灰质或大脑半球的灰白质交界处，界限不清楚，基底节病灶多呈对称性分布。 ADEM患者脊髓受累常表现为ATM或脊髓中央受损，而MS病灶多呈偏心分布。在T1WI增强扫描时由于ADEM的多发病灶在同一时间出现，病灶的强化表现为一致性(都强化或不强化)；随访MRI，除MDEM外，ADEM和RDEM均无新的病灶出现。 约80%有脊髓症状的患者，脊髓MRI检查可以发现病灶，呈局灶性或节段性，但多数表现为较长脊髓节段(>3个节段)甚至为全脊髓受累。随访期间有37%~75%的患者MRI病灶可消失，25%~53%的患者病灶可改善。 国际儿童多发性硬化研究组建议：急性播散性脑脊髓炎患者发病5年内至少应进行两次随访，以排除多发性硬化及其他疾病。 仅仅根据MRI的异常表现诊断ADEM是不可靠的，其诊断必须密切结合临床表现与脑脊液的检查结果。ADEM的脑脊液蛋白和细胞数常常升高，而且ADEM的寡克隆带(OB)常常阴性。
至今还不曾有非常准确的标志性的实验室指标用于急性播散性脑脊髓炎的诊断，而临床症状和体征及影像学资料为诊断该疾病的主要依据，但前驱病史的存在与否并不是诊断ADEM的特异指标。 临床表现包括多灶性神经功能障碍、局灶性病变表现、脑膜及锥体外系侵害症状、脊髓受累症状等，脑脊液细胞计数可以单核细胞为主的轻度增加，可发现寡克隆带，以上都是诊断急性播散性脑脊髓炎的重要参照依据点。 头颅核磁共振以长T1长T2异常信号影为主要特征，病变呈多发病灶、不呈对称性，分布于皮层下白质、脑室周围、脑干、小脑、丘脑等部位较多见。脊髓白质也可出现病灶，相关文献报道脊髓受累率为11%～28%，以累及颈胸髓为主。 现如今成人型ADEM到目前还没有出现国内外公认的诊断规范，一般还是排他性诊断，现阶段主要按照IPMSSG于2012年修改后的标准来诊断ADEM。
单相型ADEM 第一次出现的呈急性或亚急性起病表现为多病灶受到侵犯的脱髓鞘疾病，脑病表现无法用发热解释清楚。存在弥漫性多部位受损伤的临床症状与体征，同时还会表现出行为异常和意识障碍等脑病症状，上述症状或核磁共振的表现在给以糖皮质激素治疗后较前有改善，有时也会遗留一些后遗症；三个月后出现的新发的ADEM病症，但并没有发生新的临床表现或影像学相关资料。 头部核磁共振表现为弥漫性、边界模糊、病灶直径大小约1～2 cm，以大脑白质受侵害为主，核磁共振长T1脑白质病损区很少见；深灰质区域如丘脑或基底神经节等也会出现病灶，少部分患者可见单独受累的孤立性大病灶。
多相型播散性脑脊髓炎（multiphasic disseminatedencephalomyelitis，MDEM) 2012年IPMSSG将2007年制订的ADEM诊疗规范作出了进一步的修改与调整，将多相型ADEM的诊断加入了原诊断的复发型ADEM(recurrent disseminated encephalomyelitis，RDEM）。 新标准中多相型ADEM的定义为首次发病的ADEM相隔3月或以上更久的时间后，再次出现的ADEM事件，考虑与先前临床和核磁共振发现的新病灶或复发病灶可能有关系。与类固醇使用的时机不再相关。 根据ADEM诊断标准，脑病常见症状包括意识障碍和精神行为异常是其诊断的必要条件。但近年来关于ADEM是否必须具备脑病的表现及脑病具体表现如何明确界定的争议越来越多。 在成人型ADEM中，临床特征表现为长节段脊髓炎的所占比例较多（83%），但存在脑病症状的患者只占一部分（22%～54%），以上数据见于国外的文献报道。 有研究回顾性分析了52例2008～2015年按照丹麦实施的临床ADEM诊断标准（脑病及多灶性神经功能障碍并不是诊断ADEM的先决条件）诊断的丹麦病人平均随访4.5年，和IPMSSG的诊疗规范相比较而言，发现仅71%的病人有脑病，50%的病人有多发病灶性中枢神经系统功能异常，而完全符合IPMSSG诊断标准的患者仅占35%。 因此，该研究人员提出观点以为当今阶段IPMSSG制定的关于ADEM的诊断规范太过严苛，当MRI及其他临床特征符合ADEM时，脑病及多灶性神经系统损害支持诊断，但并不是必须的，IPMSSG诊断标准的下一次更新将需要考虑这些发现。
复发型DEM(RDEM)：在第1次ADEM事件3个月之后或完整的激素治疗1个月之后，出现新的ADEM事件，但是新事件只是时问上的复发，没有空间的多发，症状和体征与第1次相同，影像学发现仅有旧病灶的扩大，没有新的病灶出现。
急性出血性白质脑炎(acutehemorrhagic leukoencephalitis)，亦称Weston-Hurst病，是急性播散性脑脊髓炎的超急性变异型，表现为急性、快速进展的、暴发性炎症性出血性白质脱髓鞘病变。 AHLE主要见于成人，尤其是青壮年，有时也累及儿童及老年人。男性比女性稍多。多数患者在发病前数天常有前驱疾病，部分病例有发热，表现为上呼吸道的卡他性炎症。有的患者仅有头痛、不适、胃肠紊乱及乏力。少数患者并没有前驱症状。患者临床表现中四肢无力比麻木更常见，偶见构音障碍，但罕见失语。患者病情恶化快，易出现精神混乱、定向障碍、不安，偶尔出现幻觉，很快陷入昏迷。有的患者出现杰克森癫痫，半侧抽搐或全身性抽搐。 与ADEM相比，AHLE的潜伏期更短，全身症状更为常见，皮质症状如精神状态的改变和癫痫发作也更多见，约1/3的患者可见到局灶性或全身性抽搐。 AHLE的MRI的T1加权像表现为广泛的脑组织水肿，单侧或双侧后额部、颞叶或顶叶白质的多发低密度灶，部分病灶可融合成片，从脑室周围延伸至皮质下白质及灰白质交界处，可有明显的占位效应，皮质相对豁免，部分患者可有强化。MRI的T2加权像和FLAIR相对本病更敏感，可见双侧多灶性白质高信号，还有报道为广泛的高信号的白质水肿内有多发的斑点状的低信号。 除了可以显示常规T1加权和T2加权MRI可以显示的片状出血外，SWI还可以显示无移位髓内静脉伴点状出血，后者可以作为一种独特的AHLE诊断线索。SWI这些发现与AHLE血管周围的炎症反应和出血的病理特征是一致的。AHLE的病理特征是弥漫性出血性坏死，血管周围的脱髓鞘，可见淋巴细胞、巨噬细胞和嗜中性粒细胞的明显浸润。
AHLE的快速进展常导致患者死亡，尤其是累及脑干等重要区域的严重AHLE存活几率更低。多数患者病程为1~11d，从出现神经系统症状到死亡平均为6d。经过积极治疗会有部分患者存活，但多数有明显的或严重的后遗症，个别患者也可能恢复良好。
按照头颅核磁共振的影像学特征对ADEM的鉴别诊断予以分类： （1）脑组织多灶性病变，与多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病、原发性中枢神经系统血管炎、系统性红斑狼疮、白塞病、桥本脑病、线粒体脑病、病毒性脑炎等鉴别； （2）双侧丘脑或纹状体受病灶，格外注意辨别静脉窦血栓形成、急性坏死性脑病、EB病毒性脑炎等； （3）双侧弥漫性脑白质被侵害，很容易与脑白质营养不良、大脑胶质瘤等相混淆； （4）出现有瘤样脱髓鞘病变的特征和星形细胞瘤的临床特点很相似。 因为临床上ADEM的症状表现变化多端，所以现今国内外还没有准确的一致的诊疗标准，临床上出现误诊、误治也是常有之事。 本文简要概述几种常见疾病与急性播散性脑脊髓炎的鉴别特点，具体如下： （1）病毒性脑炎：两种疾病都会有发烧、头痛、意识障碍和精神行为异常等相同的临床表现，不同之处在于病毒性脑炎是脑实质组织接受到病原体微生物的直接性攻击，会产生更严重、更显著的脑实质受侵害的症状，脑脊液中相关病毒抗体滴度等各项化验指标较正常增高或病毒聚合酶链反应结果为阳性表现，头颅核磁核磁共振以脑皮质受侵害的影像学特点为主。 而ADEM不仅存在上述脑组织病变，还可以有其他部位累及包括视神经、脊髓和周围神经等受到损害的症状，头颅核磁共振上会出现以脑白质为主要受损部位的弥漫性、多发病灶的长T1长T2异常信号灶。 病毒性脑炎和急性播散性脑脊髓炎两种疾病对临床药物治疗的疗效反应也表现的有差别，前者相比较后者而言不仅治疗的时间长而且很容易出现认知功能异常的后遗症，而应用肾上腺皮质激素来治疗ADEM其治疗效果整体较好，绝大部分患者恢复较好。 （2）ADEM与MS及其变异型的鉴别诊断 1.CMS：ADEM和CMS都可以累及大脑半球、小脑、脑干和脊髓，尤其是首次发作的CMS与ADEM 的鉴别有一定难度(表1)。 表1：ADEM和CMS的鉴别要点
ADEM大多数为单相病程，少数患者仅在时间上多发，或既有时间上的多发，又有空间上的多发，而CMS大多数呈复发一缓解病程。ADEM在男性儿童多见(5～8岁，男女比例1：0.8)，而CMS在女性青壮年多见(男女比例1：2)；ADEM多有前驱发热感染或疫苗接种史(50% ～75%)，而CMS罕见；发热、头痛、脑膜刺激征多见于ADEM，罕见于CMS；意识障碍及精神行为异常多见于ADEM，少见于CMS。 脑脊液改变对鉴别ADEM和CMS有一定价值，OCB多见于CMS，罕见于ADEM，ADEM患者即使出现OCB(+)，也是暂时性的，而CMS是持续性的； 脑脊液白细胞升高多见于ADEM，少见于CMS。应用于ADEM最广泛的诊断工具为头颅MRI，一些学者认为只要MRI表现为广泛的、多灶性或广泛的脑白质病变(病灶的容积>50% 总白质容积)就可以考虑ADEM的诊断。 按照Callen等的观点，符合下列标准的2项可以把MS从ADEM中鉴别出来： (1)MS患者头部缺少双侧弥漫性病灶； (2)MS患者容易出现病灶“黑洞征”(black holes)； (3)MS患者常出现2个或以上的侧脑室病灶。 该标准对于首次发作脱髓鞘事件患者，对鉴别MS与ADEM的诊断灵敏度为81% ，特异度为95% 。 此外，MS与ADEM尚可能有以下的MRI的特征性表现： (1)MS常累及胼胝体，但ADEM并不常见； (2)ADEM 病变较MS广泛，常接近皮质带回的边缘且病变的体积大，容易形成脱髓鞘性假瘤(DPT)，但不具有占位效应； (3)MS病变主要为脑白质，而ADEM常累及大脑及小脑的皮质，甚至累及丘脑或基底节，这在MS患者很罕见； (4)ADEM病灶边界不清，而MS的脱髓鞘病灶边界清楚； (5)ADEM脊髓病灶可表现为胸髓肿胀的大病灶，而MS多为不超过2个节段的偏心分布的小病灶； (6)0～9%ADEM患者随访MRI可出现新的病灶，27%～55% 的患者原病灶完全消失，45%～60%原病灶部分缓解。 因此，MRI复查的时间很重要，如果过早复查MRI，而患者处于急性期或亚急性期，会使结果判断产生混乱。建议结合患者的临床表现，在初次发作6个月后行MRI复查较为合适。MRI用于ADEM的鉴别对象中主要是MS，但需要清晰认识到基于MRI为基础的MS的诊断标准只适合于成年患者，不一定适合儿童MS与ADEM的鉴别。 此外，ADEM 的脊髓受累常表现为ATM或脊髓中央受损，而MS病灶常呈偏心分布。在T WI增强像上由于ADEM的多发病灶在同一时间出现，病灶的强化表现为一致性(都强化或不强化)，而CMS的病灶强化表现为不一致性(有的强化，有的不强化)；随访MRI，ADEM 无新的病灶出现，而CMS常常出现新的病灶。 2.MS变异型：急性或暴发型(fulminant)的IIDDs除了ADEM外，还有MS变异型，如Marburg型MS，Baló' s同心圆硬化以及Schilder's病(弥漫性硬化)。MS的3种变异型和ADEM 有以下共同点：单相病程、起病急，进展快、病灶大、有精神症状以及意识障碍、OB(一)，因此鉴别非常困难。 a.Marburg型MS与ADEM的鉴别 ADEM发病前几天至1个月内可能有病毒感染、疫苗接种史或免疫病史，而Marburg型MS的病因不清楚；ADEM在儿童多见，而Marburg型MS则成人多见；临床上ADEM多数有发热、脑膜刺激征、颅内压升高和脑脊液白细胞增多，而Marburg型MS患者往往有意识障碍和精神症状，一般无发热、脑膜刺激征和脑脊液白细胞增多； 此外，ADEM除侵犯大脑、小脑、脑干外，大多累及视神经和脊髓，而Marburg型MS极少侵犯视神经和脊髓；MRI方面，ADEM多侵犯基底节区，如内囊和丘脑，而Marburg型MS多侵犯侧脑室旁、放射冠和半卵圆中心，极少侵犯基底节区等。 b.Baló's同心圆硬化与ADEM的鉴别 Baló's同心圆硬化常见于20～30岁的青年，而ADEM常见于儿童；ADEM有病毒感染、疫苗接种史，而Baló' s同心圆硬化并无明确前驱病史；MRI可以确诊Baló' s同心圆硬化，表现为特征性的髓鞘脱失环与正常髓鞘环呈同心圆分布，但中国的Baló's病患者除了特征性的同心圆分布的脱髓鞘环以外，还同时存在典型的多发性硬化病灶。 c.Schilder's病与ADEM的鉴别 两者均多见于儿童，但Schilder' s病比ADEM 更罕见。ADEM有病毒感染、疫苗接种史，而Schilder' s病没有明确前驱因素；Schilder' s病患者的病灶在MRI上有特征性，往往从枕叶皮质下白质开始，呈对称或不对称分布，病灶可以向前发展，累及额叶的白质，脑干和脊髓的病灶少见，而ADEM的病灶常累及大脑皮质的灰质及基底节，脑干和脊髓病灶多见。 （4）NMO：NMO和ADEM均可累及双侧视神经，均有脊髓和脑干受累。但ADEM除视神经、脊髓和脑干受累的症状和体征外，往往还有意识障碍及精神行为异常，头颅MRI可表现为大脑半球的多发的大片(直径1~2cm以上)皮质下和近中线的白质病灶，病灶累及大脑半球皮质、皮质下白质及基底节，界限不清楚。而81.5% 的NMO患者虽然均存在不同类型的头部病灶，如非特异性病灶、非典型性病灶、多发性硬化样(MS like)病灶及脑室一导水管一中央管周围病灶，但NMO的头部病灶没有相应的症状和体征，更没有意识障碍和精神行为异常。此外，NMO的血清NMO-IgG(+)可资鉴别。 （4）原发性中枢神经系统血管炎：该病的特点表现为血管炎病变只侵犯中枢神经系统血管，而其他部位的血管并不会产生炎症性改变。头痛是最常见的症状，可出现局灶性、多灶性或弥漫性脑部损害临床表现，大部分患者起病方式呈现为急性或亚急性，也可为缓慢进展。 当出现病因不清楚的后天继发性的神经系统损害的临床表现，如发病特点以脑膜炎或脑卒中样发病的青年病患则怀疑该病的可能性大。进行脑血管造影加上脑组织活检对该疾病的确诊会提供可靠依据。 （5）急性吉兰巴雷综合征：本疾病发病前1～3周的时期有上呼吸道感染的前驱病史，肢体对称性无力并逐渐发展，上下肢体腱反射变弱或不存在，肢体运动异常比躯体感觉异常明显，颅脑神经可受累，脑脊液化验出现蛋白-细胞分离现象，脑实质、脑膜和脊髓不会遭到损害，无异常脑电图波形，病程有自限性。假如发现有脑实质、脑膜及脊髓也被侵犯的临床资料，则可排除此诊断。
目前尚无关于急性播散性脑脊髓炎药物治疗的大样本多中心随机对照临床试验。糖皮质激素被认为是一线治疗药物(Ⅳ级证据)。 但药物种类、剂量和减量方法至今尚未统一，一项回顾性临床研究显示，静脉滴注甲泼尼龙优于地塞米松，应用方法为：20~30mg/kg(<1g/d)静脉滴注3~5天，继之以泼尼松1~2mg/(kg·d)口服1~2周，逐渐减量，直至4~6周停药；若激素减量时间少于3周则增加复发风险。Dale等发现，复发患者糖皮质激素平均应用时间为3.20周，而未复发者约为6.30周。
对于不能耐受糖皮质激素治疗、存在禁忌证或治疗效果欠佳的患者，可选择静脉注射丙种球蛋白(IVIg)，为二线治疗药物，2g/kg(总剂量)分2~5天静脉滴注。 血浆置换疗法主要对体液免疫产生调节作用，可清除病理性抗体、补体和细胞因子，用于对糖皮质激素治疗无反应的急性暴发性中枢神经系统脱髓鞘疾病，隔日行血浆置换疗法，共5~7次，不良反应包括贫血、低血压、免疫抑制和感染等。 其他免疫抑制剂，如环磷酰胺仅适用于对糖皮质激素治疗无反应的成年急性播散性脑脊髓炎患者，500~1000mg/m2，一次性静脉滴注或分别于治疗第1、2、4、6和8天时分次静脉滴注；严重不良反应为继发恶性肿瘤、不孕不育、出血性膀胱炎、充血性心力衰竭、免疫抑制、感染、Stevens-Johnson综合征及肺间质纤维化等。
儿童患者预后良好，而对成人预后的研究鲜有文献报道。有关儿童急性播散性脑脊髓炎的研究表明，有57%~94%的患儿可完全康复，极少有死亡病例，死亡原因以病灶伴出血或颅内高压为主；康复时间0.25~6个月，遗留神经功能缺损症状的患者可表现为运动障碍、感觉异常、视力损害、认知功能减退、癫发作等。 2011年，Ketelslegers等对比儿童和成人预后发现，成人病死率(12%)远高于儿童(1%)，且很少能完全康复。宋兆慧等报告12例急性播散性脑脊髓炎患者，其中部分患者联合应用糖皮质激素和静脉注射丙种球蛋白，预后较好，无一例死亡。
例1：成人急性播散性脑脊髓炎MRI特征分析 本组7例经临床随访最终确诊为ADEM的患者中，男性5例，女性2例，年龄21～53岁，平均年龄34.1岁。7例患者中5例在近1个月内有感染病史(其中4例患者有上呼吸道感染病史，1例患者有胃肠道感染病史)，1例患者近期内有破伤风疫苗接种史，1例患者无明显诱因。5例继发于感染的病例中，潜伏期7～27天不等，平均为16.2天，继发于疫苗接种的患者潜伏期22天。7例患者中急性起病5例，亚急性起病2例。 主要临床表现为：头痛、头晕2例，发热1例，肢体无力5例，癫痫2例，共济失调1例，言语不清2例，精神异常4例，意识障碍3例，浅昏迷1例，大小便失禁1例，病理征阳性1例。 脑脊液检查：7例患者在入院后均进行腰椎穿刺检查，其中2例患者白细胞增高，主要是淋巴细胞和中性粒细胞升高为主，1例患者蛋白含量轻度增高，有1例患者寡克隆带阳性，阴性6例，糖及氯化物含量均正常。 初次MRI表现 病灶分布：主要位于大脑半球白质内7例，累及基底节3例，累及丘脑3例，同时累及皮质2例、脑干1例、小脑1例、脊髓1例。本组病例中累及侧脑室周围、半卵圆中心及皮层下白质有7例，5例为双侧受累，2例为单侧受累；累及丘脑3例；其中2例为单侧，1例为双侧；累及基底节区3例，单侧受累2例，双侧受累1例；累及皮质2例、累及中脑1例，累及小脑1例，累及脊髓1例。 病灶特征：6例病灶呈大片状、片状、类圆形，1例病灶呈满天星状分布的卵圆形异常信号，病灶大小不一，分布不对称，有1例分布相对对称，病灶边界欠清，也可相对清楚，T1WI序列呈低/稍低信号(图1)，T2WI及FLAIR序列呈高信号(图2，3)，2例病灶内见更长T1更长T2信号，2例弥散受限(图4)。4例患者可见病灶垂直于侧脑室(图5)。增强扫描后有1例见小片状强化，6例病灶未见强化(图6)。3例进行脊髓MRI检查，2例正常，1例异常，表现为颈髓内条片状异常信号，T1WI呈稍低信号，T2WI呈高信号，长约为2个椎体，脊髓无明显增粗。 治疗后影像表现7例患者在接受激素治疗后3～12个月内进行MRI复查，7例患者中1例病灶完全消失；6例病灶数目、范围明显缩小，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，较治疗前信号明显降低。患者临床症状明显好转，所有患者均未出现新发病灶。 ADEM主要累及脑白质，其MRI表现有一定的特征性，主要表现为白质区域内片状、大片状圆形、卵圆形异常信号，TIWI呈稍低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，部分病灶弥散轻度受限，分布多不对称，也可相对对称，边界不清，部分病灶可垂直于侧脑室分布，病灶还可以累及丘脑、基底节、脑干、小脑、脊髓。 本组中3例患者进行脊髓MRI检查，1例脊髓受累，且病灶位于颈髓内，白质和灰质同时受累，表现为条片状异常信号，长度约2个脊椎节段，T1WI呈稍低信号，T2WI呈高信号，信号均匀，脊髓无增粗。 本组患者中5例累及丘脑和基底节区，再次证实了ADEM易累及丘脑和基底节区。理论上病灶在急性期可有强化，本组中仅有1例部分病灶出现强化。 Rossi认为多数 ADEM 病灶并不强化，尤其是较小的病灶，原因可能是血脑屏障多在病程急性期迅速恢复，若有增强征出现，则往往是绝大多数病灶呈均一强化。此外不强化的原因也可能是由于病程的延长进入亚急性期而不会出现强化。
图1：TIWI呈低/稍低信号。图2：T2WI呈高信号影。图3：Flair呈高信号。图4：病灶弥散轻度受限。图5：显示部分病灶垂直于侧脑室分布。图6：增强扫描后病灶未见强化 例2：急性出血性白质脑炎的诊治分析 患者王某，男，29岁，以“发热伴头痛、精神行为异常15天，意识障碍13天”为代主诉于2016年10月22日入院。 15天前下夜班后出现头痛，为持续性全脑胀痛，自觉发热(具体未测量)，伴恶心、呕吐，口服退烧药物治疗(具体药物及剂量不详)，14天前出现精神行为异常，随地大小便，智能下降，反应迟钝，言语混乱，遂至A医院就诊。 行头颅CT(图1a)检查：透明隔囊肿，血常规示白细胞13.5×109/L，诊断考虑为“脑炎”，给予相应治疗(具体治疗不详)。次日开始出现高热，体温高达42℃，伴意识障碍，右侧肢体瘫痪。 遂转至B医院，查血常规提示白细胞40.73×109/L。 头颅MRI(图1b)：(1)小脑蚓部、双侧大脑半球、透明隔、及脑池多发异常信号伴出血，考虑感染性病变；(2)透明隔囊肿。 腰椎穿刺结果：颅压>400 mm H2O，蛋白>3g/L，白细胞计数70×106/L，多核细胞比例占67%”。 诊断考虑为“多发性脑脓肿”，给予脱水降颅压、抗感染，改善脑功能等药物治疗(具体不详)，3天前患者意识稍好转，复查头颅MRI(图1c)提示病灶范围较前扩大，为求进一步诊治来我院就诊。 神经内科查体：神志不清，嗜睡状态，可唤醒配合简单指令，言语不清，记忆力、计算力、定向力检查不配合。双侧瞳孔直径2.5 mm，光反射正常，眼动充分，鼻唇沟对称，伸舌不配合。左侧肢体肌力3级，肌张力正常，右侧肢体肌力0级，肌张力减低。双下肢腱反射稍活跃，共济运动不配合。双侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。 腰椎穿刺(2016-10-24)：压力290mm H2O，淡黄色，白细胞计数118×106/L，多核细胞比例占43%，蛋白2.97 g/L，氯113mmol/L，糖2.43 mmol/L。 头颅CT(2016-10-22图1d)提示：右侧顶叶出血灶伴水肿。 头颅MRI(2016-10-23图1e、f、g)：(1)双侧额叶及右侧顶叶多发异常信号，考虑亚急性出血；(2)双侧大小脑半球异常信号并异常强化，考虑感染性病变；(3)大脑镰增厚，透明隔间腔增宽并周围异常强化，考虑感染性病变。 复查腰椎穿刺(2016-10-27)：压力290 mm H2O，黄色，白细胞计数97×106/L，多核细胞比59.8%，蛋白3.95 g/L，氯111mmol/L，糖2.26 mmol/L。 结合影像学表现，诊断考虑为颅内感染：多发性脑脓肿，继续给予美罗培南等抗感染治疗和甘露醇脱水降颅压等对症支持治疗，患者病情较前稍好转，意识水平及意识内容均较前好转，右侧肢体肌力好转(0级到II级)，但影像表现加重，与家属积极沟通后进行脑组织活检。 脑组织活检病理(2016-10-27)：(前额+病变组织见图1A、B)脑组织，局灶见CD163，CD63阳性组织细胞聚集区，胞浆内可见MBP阳性颗粒，病变区NF显示轴索存在，病变周围显示胶质细胞增生，结合形态和免疫组化，考虑脱髓鞘病变。特殊染色：PAS阴性，六胺银阴性。 术后复查头颅CT(2016-10-27图1h)：(1)右侧额叶血肿清除术后；(2)双侧额颞叶大片状低密度，左侧者伴出血灶可能；(3)右侧小脑半球软化灶可能；(4)透明隔腔囊肿。 术后复查头颅MRI(2016-11-1图i、j、k)：(1)双侧大脑半球多发异常信号，考虑感染性病变可能，其他不排，与2016-10-24对比面积稍扩大；(2)双侧额叶、右侧顶叶、大脑镰亚急性出血，较前稍扩大；(3)SWI提示蛛网膜下腔出血可能；(4)透明隔异常信号。考虑感染性病变可能，较前相仿；(5)双侧筛窦、右侧蝶窦粘膜增厚，右侧上颌窦囊肿；(6)双侧少许乳突炎，较前减轻。 结合病史和脑组织活检结果，诊断为急性出血性白质脑炎(AHLE)。 治疗上给予甲泼尼龙琥珀酸钠0.5 g/d×5 d，5天后改为60mg口服，同时给予泮托拉唑、枸橼酸钾颗粒、碳酸钙片对抗激素不良反应等药物应用。2016年11月13日好转出院。 出院查体：神志清，精神尚可，对答切题。患者左上肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅳ-级，右上肢肌力Ⅳ-级，右下肢肌力Ⅱ级，双上肢腱反射正常，双下肢腱反射活跃。 出院后继续口服强的松片，随访目前状态：神志清，精神可，体温正常，可自行走路，一般状况良好。
a：头颅CT(2016-10-9)可见透明隔囊肿；b：头颅MRI(2016-10-12)DWI序列可见颅内多发异常信号伴出血；c：头颅MRI(2016-10-19)DWI序列可见病灶范围较前扩大；d：头颅CT(2016-10-22)可见右侧顶叶出血灶伴水肿；e、f、g：头颅MRI(2016-10-23)DWI序列可见颅内多发异常信号影，增强扫描有强化，SWI提示颅内多发出血灶；h：头颅CT(2016-10-27)术后水肿明显；i、j、k：头颅MRI(2016-11-1)颅内病灶异常信号，增强扫描有强化，SWI提示有出血。 A：正常病理组织染色；B：病变组织染色：提示脱髓鞘改变。 例3：临床转归良好的重症ADEM1例 女，22岁。因昏迷抽搐2 d于2009年9月14日入院。 入院前10 d出现发热，体温39 ℃，伴头痛、头晕。2 d前感觉头痛头晕加重，神志恍惚，后多次出现双上肢抽搐，伴牙关紧闭、双目上翻、尿失禁，呼之不应。 入院查体：体温36.6 ℃，意识不清，双侧瞳孔等大等圆，R=3.0mm，光反射、角膜反射均存在。四肢肌张力略增高，腱反射亢进，因患者查体不合作，肌力未查。脑膜刺激征(+)，双侧病理征(+)，有排尿障碍与尿失禁等自主神经系统症状。 MRI显示：双侧大脑半球白质、外囊、基底节区见大片状、点状长T1、长T2信号影，T2压水像呈高信号，DWI呈稍高信号，见图1。 脑脊液检查：无色透明，压力正常，白细胞计数18个/mm3，小淋巴细胞80%，氯化物、糖和蛋白定量在正常范围。脑脊液IgA 37.60 mg/L、IgG 169.00 mg/L、IgM 20.30 mg/L。脑脊液核酸荧光定量检验显示：单纯疱疹病毒Ⅰ型DNA、结核杆菌DNA和巨细胞病毒DNA均小于1×103拷贝/mL。 入院后查血常规：WBC 12.90×109个/L，NEC 11.47×109个/L。给予大剂量激素冲击治疗，同时给予降颅压、抗感染、抗癫痫、营养神经及能量等综合治疗。 1周后病情好转，意识清醒，抽搐控制，言语较前增多，小便也有知觉，四肢肌力慢慢恢复。 2周后患者言语流畅，可坐起活动，四肢肌力、肌张力恢复正常，住院22 d后痊愈出院。
图1：发病初期T2Flair图像 A：双侧额、颞、岛叶白质区点片状高信号影；B：双侧额、颞、岛叶白质区点片状高信号影；C：双侧额、颞、岛、枕叶白质区和外囊点片状高信号影；D：双侧额、枕叶白质区和基底节区点片状高信号影；E：双侧额、顶、枕白质区片状高信号影；F：双侧额、顶叶白质区片状高信号影。 2009年11月6日，患者来医院复查，未述任何不适，颅脑MRI显示双侧大脑半球白质区见多处斑点状长T1、T2信号影，T2压水像呈高信号，DWI呈等信号，见图2。
图2：发病2个月后T1WI和T2Flair图像 A：MRI T1像；B：MRI T2压水像。A：MRI T1；B：MRI T2Flair. 例4：多相型播散性脑脊髓炎（MDEM)1例 一名64岁的男性出现了全身性癫痫和脑病的急性发作。脑部MRI的FLAIR图像显示了白质的多灶性高强度病变。静脉注射甲基强的松龙（1,000毫克/天，共3天）治疗后的几天之内，观察到临床症状得到缓解，MRI表现恢复。停用类固醇激素治疗六个月后，在与最初入院时相同的位置观察到复发性病变。 由于周围淋巴细胞增多，因此从右额叶病变行脑活检。组织学发现提示广泛的脱髓鞘，伴有炎性淋巴细胞和巨噬细胞浸润。尽管重新开始口服类固醇药物治疗后暂时缓解，但口服类固醇药物剂量的减少导致除了初始位置外还形成了新的病变。 根据临床特征，MRI表现和组织学检查，他被诊断为多相性弥漫性脑脊髓炎（MDEM）。 急性播散性脑脊髓炎（ADEM）是儿童脱髓鞘疾病的常见原因之一。但是，多相形式的ADEM在成年患者中尤为罕见。在这里，我们报道了罕见的成年MDEM病例，其中描述了临床，放射学和组织学特征，并着重强调了类固醇疗法的疗效。
图1：入院时脑部MRI表现 （a，b）入院时的液体衰减反转恢复（FLAIR）图像显示白质处有弥散性高信号病变。（c，d）T2 *加权图像沿皮损处显示低信号强度，其中FLAIR图像显示高强度信号。
图2：在随后的大脑FLAIR图像上观察到的复发和缓解。 （a）开始类固醇治疗导致最初检测到的白质高强度信号完全消失。（b）停止类固醇激素治疗六个月后，观察到入院时相同部位的复发性病变。（c）第二次发作的复发显示右皮层下白质有新的病变形成。（d）将类固醇剂量减少至12.5 mg /天后，在右侧颞白质处观察到复发性病变。
图3：右额叶病变的组织学发现 （a）活检样品的苏木精和曙红染色。皮质位于上部，白质显示在图像的下部（Bar = 200 um）。正方形线表示以（d，e）放大的区域。（b，c）在苏木精和曙红染色（Bar = 200 um）上观察到白质（b）和血管周淋巴细胞套囊（c）的水肿变化。（d，e）在Klüver-Barrera染色中白质上髓鞘的损失（d）和在用抗SMI31抗体的免疫组织化学染色中观察到的轴突的相对保存（e）（d，e Bar ＝200μm）。（f，g，h，i）用抗CD20（f），-CD79a（g），-CD3（h）和-CD68（i）抗体对浸润淋巴细胞进行免疫组织化学染色（e，f，g，h Bar = 100 um）。 例5：复发型DEM1例 一名51岁的妇女被她的家人带到急诊室，接受对前两天怪异行为的评估。她被诊断患有糖尿病和高血压，家族史：其母亲患有多发性硬化症。她的家人否认有酗酒或非法吸毒的历史。 她出现了上呼吸道感染的症状，并在几天内变得不那么互动。检查发现她的认知力下降。她自发地移动所有四个肢体，并且可以四处张望。腱反射对称（2+）。 最初的脑CT表现为与脱髓鞘有关的脑室周围和皮质下分布的片状实质低密度。随后的核磁共振成像大脑(图1)显示双侧幕上脑室周围和皮质下白质有许多增强病变 为评估恶性肿瘤，胸部、腹部和骨盆的CT显示右侧附件有6厘米的囊性病变，左侧肺的肺结节小于2毫米。附件肿块被活检发现是良性的。她被诊断为急性播散性脑脊髓炎(ADEM)。 最初每6小时用250毫克甲泼尼龙静脉注射治疗5天。她有所改善，但仍未达到基线水平，这促使IVIg以1克/千克的剂量进一步治疗了两天。 在一个为期六个月的临床随访中，她回到了基线。 10年后，她再次被带到急诊科，接受为期5天的评估，因为她患有逐渐加重的左侧虚弱、头痛、头晕和眩晕，并伴有一次跌倒。她认知或性格变化很小。磁共振成像显示双侧脑白质有多个增强病灶，分布类似于先前的表现(图2)。颈椎磁共振成像没有显示任何脊髓损伤或异常增强。她最初接受IVig 0.4g/kg/天治疗4天，没有明显改善。然后决定每24小时用1000毫克甲泼尼龙静脉注射治疗五天。她虚弱的身体有所好转，并被送往一家急性康复机构。 出院前，她被诊断为多发性硬化症，并被转介至神经免疫学诊所进行进一步治疗，并考虑疾病调整治疗。在两周后的随访中，她在检查中没有明显的记忆或认知变化，并且她的四肢有相当对称的正常力量，右下肢针刺感觉轻微下降。她能在没有人帮助的情况下迈着小步行走。此次访问检查了抗MOG抗体检测，结果为阴性。
图2.上排：10年后，第二次演示的大脑FLAIR系列。底部一行：相应的磁共振脑造影后成像，在大脑两半球有多个增强的白质病变，涉及深部和皮质下白质。自上次检查以来，脑白质异常恶化，对比度增强是新的。
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来自： 张建新saatwezo > 《待分类》
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