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气管狭窄是呼吸系统疾病中最常见的急重症之一，可引起呼吸困难、窒息，甚至危及生命。 良性气管狭窄常见的原因是气管插管后、气管切开、气管结核及肺移植术后等，国外气管狭窄的主要原因是气管插管（或气管切开）及肺移植术后，而国内气管狭窄主要的原因是气管插管（或气管切开）术后和气管结核，气管插管是良性气管狭窄最主要的原因，约占所有病因的 1／3。 目前，低压高容性带套囊导管得到广泛使用，国外报道仍有 1% -4% 患者发生插管后气管狭窄，国内尚未有相关发病率的报道。 随着各种医疗技术的开展，各级医院已加强了对重症患者进行气管插管／机械通气等救治，但对气管插管相关并发症及危险因素的认识不足，可以预计，插管后气管狭窄仍有增多的趋势，我院近年来诊治的插管后气管狭窄患者也逐年增多。 由于插管后气管狭窄的危害大且治疗难度高，值得我们重视和进一步研究。 一、发病机制 肉芽组织增生和气管软骨破坏塌陷是插管后气管狭窄的两个重要因素。当气囊和气管壁之间的张力超过气管黏膜毛细血管的灌注压 (20 - 30 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa) 时，气管黏膜即发生缺血性损伤，继而出现局部水肿及细菌炎症刺激后黏膜溃疡。 当气管壁压力持续升高，对软骨环的机械压迫导致软骨膜血流中断，同时黏膜溃疡以及炎症细胞侵蚀软骨膜，引起软骨膜炎及软骨炎，进一步发展则导致软骨坏死和吸收，出现肉芽组织增生修复和（或）软骨支架结构破坏，最终导致气管狭窄。 其中，成纤维细胞增生、炎症细胞浸润（包括嗜中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞），分泌转化生长因子 -β(TGF-β)、血小板衍生因子 (PDGF)、表皮生长因子(EGF)、IL-1 及肿瘤坏死因子(TNF) 等，均参与肉芽组织的增生过程。 二、危险因素 插管后气管狭窄主要的危险因素是插管套囊压力、插管时间、导管型号大小以及其他因素。 1．插管套囊压力和插管时间： 气管插管后并发气管狭窄主要与插管套囊压力过大或留置时间过长有关。球囊压力越大，气管壁损伤的发生率越高，气管壁损伤程度和气管狭窄的形成与气管插管球囊压迫的时间呈正相关。 当套囊对气管壁的压力达到40 - 80 mmHg，气管黏膜缺血坏死脱落、气管软骨间血流中断，甚至造成气管壁穿孔、破裂等严重的并发症；而当气囊压力达到 100 mmHg 维持 15 min，基膜开始分离，黏膜基质暴露，4h 后损伤和炎症则可侵入渗透至软骨，临床上，气管插管留置时间更多是决定于患者基础病的情况； 而对于导管套囊的囊内压，多数医师熟知充气压力不能过大，但由于绝大多数医院没有常规采用测压仪进行压力监测，并且往往过于信任目前普遍使用的低压高容套囊的安全性，导致对气管插管套囊压力监测的重视不够。 2．导管型号： 插管导管型号大小是插管后气管狭窄另一个不容忽视的重要危险因素，但大多数医师对导管型号大小在气管狭窄发生中的地位认识和重视不足。 我们通过动物试验发现，在一定的导管型号和留置插管时间条件下，单纯加大气管插管导管套囊压力并不能导致实验动物气管狭窄，套囊内充气压力并非插管后并发气管狭窄的唯一危险因素。 而在相同的加大气管插管压力和插管时间的情况下，导管型号越大，对气管壁损伤越大，越容易导致插管后气管狭窄。 另外，我们对 17 例插管后气管狭窄的患者危险因素进行回顾性分析显示，使用插管导管型号分别为 I．D．7. 0(1 例)、I．D．7.5（11 例）和 I．D．8.0（5 例），也提示型号偏大的插管导管与插管后狭窄密切相关，但由于例数少，尚需进一步观察。 虽然目前国内外鲜有这方面的研究，但我们现有的研究资料表明，导管的型号大小是插管后狭窄发生发展的主要因素之一，选择合适型号的气管插管导管可避免或减少气管狭窄的发生。 3．其他： 插管后气管狭窄的潜在危险因素还包括感染、气管黏膜损伤或创面愈合不良、遗传因素及瘢痕体质等。 三、处理 外科切除狭窄段和端端缝合术是治疗气管狭窄的经典方法，根据病变范围，外科切除气管狭窄段 1-5 个软骨环，手术成功率可达 92. 8%。但若狭窄范围过长、狭窄段接近声门或伴有复杂的基础疾病等因素则不适合手术治疗，且术后的吻合口也有再狭窄的可能。 另一方面，患者的意愿、手术的创伤风险及并发症等情况也是外科手术需要考虑的因素。近年来随着呼吸内镜技术的迅速发展，多种、联合的介入治疗方法可供选择。 1．球囊扩张： 经支气管镜下球囊扩张术主要用于纤维瘢痕收缩后的狭窄，由于操作简便、并发症少、可重复进行、效果良好，可作为插管后气管狭窄的首选手段之一。应用球囊治疗插管后狭窄的长期疗效根据不同的狭窄类型可达 30% -70%，并且其并发症明显低于外科手术。 但球囊扩张治疗后常常发生再狭窄，对于多次球囊扩张后临床症状仍未缓解或反复出现气道再狭窄甚至合并气道软化或塌陷的患者，则需考虑支架等其他方法。 2．冷冻治疗： 冻融疗法治疗气道狭窄的最大优势是可改善胶原的合成，使瘢痕性成纤维细胞向正常的成纤维细胞分化，从而减轻瘢痕组织、肉芽组织增生，因此适用于治疗肉芽组织增生及瘢痕收缩性狭窄。 3．激光： 激光具有方向性好、功率高、起效快，而且对周围的组织刺激较小等优点，适用于瘢痕组织增生等，但相关并发症的发生率较高，如气道损伤、出血、感染、着火等。目前可用于气道的激光有 Nd：YAG 激光、钬激光、CO2 激光等，常作为综合治疗的方法之一。 4．APC 及高频烧灼： 由于对局部的刺激较大，促进肉芽增生明显，不宜作为常规的狭窄消融技术。 5．支架： 支架是治疗气管狭窄的重要手段之一，可分为金属支架和硅酮支架。金属支架能通过可弯曲支气管镜快速、便捷置入，解除气道阻塞，远期并发症主要有肉芽组织增生（12. 8% - 36. 7%）、支架断裂 (3.2% -5.1%) 及支架移位等。 其中肉芽组织增生是最常见的并发症，并有可能引起严重的不良反应，使其在临床应用中受到了限制，2005 年美国 FDA 提出在良性气道狭窄中，金属支架置入只能在应用其他治疗方法（如外科手术及硅酮支架置人）无效后才能选择，不推荐其作为过渡性的治疗手段。 但近年来，国内学者对金属支架进行改良，如“李氏”可回收支架、二端内凹的支架等，并且取得了较好的临床效果，但仍需慎重使用。硅酮支架组织相容性好，不容易刺激肉芽组织增生 (7% - 20%) 且容易取出，疗效确切，已广泛应用于良性气道狭窄的治疗。 2014 年国内已引进使用硅酮支架，但其需要全身麻醉经硬镜下操作，有一定创伤性。近年开发的新型气道支架亦显示了其良好的疗效，如丝裂霉素 C 洗脱生物降解支架和高分子共聚物可吸收支架等。 6．局部药物治疗： 目前常用的药物有丝裂霉素 C 和长效皮质类固醇（曲安奈德等），可通过局部注射、涂搽等方法处理气道局部肉芽或瘢痕组织。丝裂霉素 C 通过抑制纤维母细胞增殖和细胞外基底蛋白的合成，从而可调节伤口的愈合及瘢痕形成。 曲安奈德能抑制成纤维细胞增生，减少胶原合成，同时可增加胶原酶活性，加速胶原纤维及基质降解。 我们对 17 例经包括 APC、高频电刀、冷冻、球囊扩张等常规的呼吸介入综合治疗效果不良的创伤性气管狭窄患者局部注射曲安奈德 (3 次，每次 40 - 80 mg，平均注射间隔时间 19 d)，气管狭窄率改善 50. 6%(20% - 90%)。 再狭窄的治疗间隔时间由术前的 (11±5)d 增加到术后的 (99 ±56)d，结果提示局部注射曲安奈德联合常规呼吸介入方法，可明显延长难治性良性中央气道狭窄再狭窄的时间，且安全性高。 Ortiz 等报道对插管后气管狭窄的 18 例儿童患者早期采用支气管镜下球囊扩张 局部应用丝裂霉素，平均随诊 36 个月，效果良好。 7．综合治疗： 近年来，出现了不少新的气道介入方法，原有的介入方法也在不断改进、完善，但单一疗法的疗效不佳。因此，根据气道狭窄的病变基础，综合选用多种针对性的介入治疗方法、扬长避短是目前气道介入技术治疗插管后气管狭窄的趋势。 一般来说，对病变较局限（不超过 4 cm）、没有合并气管软化等非复杂性气管插管后狭窄，可根据病变情况综合采用球囊扩张、冷冻、激光、局部药物治疗等方法，必要时结合气道支架，大多数患者可获得良好的效果。 同时，治疗过程中要密切观察，根据情况适时调整方案，也是取得满意疗效的重要因素。近年来，已有报道对插管后气管狭窄患者采用多种气道介入方法并取得较好的疗效。 综上所述，插管后狭窄是良性气管狭窄的主要原因，其主要的危险因素包括气管插管套囊的压力、插管时间、插管导管型号等，尤其需重视插管型号在发生插管后狭窄中的作用。 外科手术仍然是目前治疗插管后气管狭窄的经典方法，近年来随着对插管后气管狭窄病变基础的认识不断深入、各种气道介入方法的不断出现及完善，为患者提供了新的治疗选择。 根据狭窄病变的性质以及各种介入方法的作用机制和特点，针对性联合多种介入方法治疗插管后气管狭窄可取得良好的疗效，同时，治疗过程中需密切观察、根据情况适时调整方案。 文章来源：重症医学 |
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