照日格图
《NEJM医学前沿》高级编辑；NEJM编委（2007-2016）
近年来，有不少读者和潜在的作者向我提出过这样一些病例类投稿的问题。这些问题有相当的代表性。不少医师手中可能就有一些他们认为有相当临床价值的病例资料、在临床表现、诊断治疗方面有不寻常特点的个例患者资料，希望能在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上与国内外同行进行交流。我试图将我自已了解和理解的情况，与该刊网站上相关的说明相结合，回答以上问题，供大家参考。这是本系列的第二篇。
相关阅读：
Brief Report
我们在第一篇结尾介绍了这个栏目刊登最多的文章是遗传关联方面的研究。Brief Report的另外一类文章是有干预的个例报告，重点是在治疗或干预上。Porter DL的文章（N Engl J Med 2011; 365:725-733）介绍一例难治性慢性淋巴细胞性白血病，用一种嵌合抗原受体修饰的T淋巴细胞治疗的效果，也就是现在常说的CAR-T。Garfall AL等的报告（N Engl J Med 2015; 373:1040-1047）是又1例CAR-T治疗的病例，这次用来治疗难治性多发性骨髓瘤患者。
本栏目第3类文章是无干预的个例或数例的报告，多属于不很常见的疾病或病症，但也不是极少见的罕见病病例。例如，Gugliotta JL等报告一例免疫受损的80岁女性发生了一种伯氏疏螺旋体（Borrelia miyamotoi, 类似于回归热螺旋体，很少对免疫正常的人致病）感染引起的脑膜脑炎，从患者脑脊液中检测出了这种病原体及其核酸（N Engl J Med 2013; 368:240-245）。该文以患者的诊断和相关检查为主，治疗部分内容少。Memish ZA等的报告（N Engl J Med 2013; 368:2487-2494）是关于一个家族中3个成员发生中东呼吸综合征冠状病毒感染，即该家庭内的聚集感染，并探讨引起这种聚集发病可能的原因。还有1例是关于钠通道突变的孪生子研究（N Engl J Med 2010; 363:1335-1340），作者从一个数据库中选取了符合研究条件的3对孪生子进行了研究。
第4类是有干预的临床病例研究，2例或更多病例，多数是回顾性研究。例如Improvement and decline in vision with gene therapy in childhood blindness（N Engl J Med 2015; 372:1920-1926）涉及了3例患者，其诊断十分确切，是Leber先天性黑矇症，使用基因替代治疗法治疗。治疗虽然没有使患者的视力完全恢复，但能用仪器测定出光感的恢复，说明该疗法能改善视力。但治疗后数年，患者的光感有降低。作者探讨了原因。又例如在Clinical care of two patients with Ebola virus disease in the United States（N Engl J Med 2014; 371:2402-2409）一文中，作者治疗了2例埃博拉病毒病（EVD）患者，主要干预是纠正脱水和电解质紊乱。这篇文章的重点并不在于治疗本身，而是在于埃博拉病毒病是致死性极强的传染病。
从以上那些例子可见，Brief Report这个栏目内刊登的文章，从内容上说有1例或几例患者的报告，包括有干预的和无干预的病例。这个栏目内刊登过的文章有不少是遗传与疾病关联的家族研究。
Clinical Problem-Solving
这个栏目出现的频度没有Brief Report栏目那么高, 大约每3-4期出现一次。NEJM网站上所列对此栏目文章的要求是，字数不超过2500，参考文献不超过15条。该栏目文章的写法很特别, 患者症状和相关信息（加黑字体）和医师的思路和采取的措施等（不加黑）交替出现。诊断治疗的过程描述之后, 在Commentary这个小标题下, 用由数段文字对所讨论的主要问题或疾病进行较系统的介绍或阐述。
从内容上说，这个栏目内发表的文章都是一例病人的诊断、鉴别诊断和治疗过程以及医师的思路等。病例多数是疑难病症，诊断、鉴别诊断和治疗方面难度大，但是多数情况下报告的都是取得成功的病例。我们阅读几篇这个栏目刊登过的文章，就能对文章的写法、难度等有比较明确的了解。
NEJM近期刊登的一篇Clinical Problem-Solving栏目文章（N Engl J Med 2018; 379;5:475-479）, 题目是A Headache of a Diagnosis, 我们可以理解为”难以诊断的头痛”。正文用加黑的字体描述患者情况。这篇文章共有14个大段，其中有8段是用加黑字体写的。整篇文章也可以说分为两个部分，前一部分是介绍病史和诊治经过，后面一段有个小标题：Commentary，即评论。
对此栏目有兴趣的医师，可以多读几篇这个栏目的文章，熟悉其写作方法和内容特点。如果一位医师想给《新英格兰医学杂志》的这个栏目投稿，先不必写出稿件全文，而是写出需要写出一篇400-500个字的摘要，发给该杂志的编辑部，说明准备给这个栏目投稿，请编辑部有关的编辑告知是否有兴趣考虑这方面内容。如果编辑部表示有兴趣，可能告知如何准备稿件，及相关的注意事项。
第1段（加黑），一位24岁男性，头痛6天，右眶后非搏动性疾病，镇痛药无效。无前驱症状，无恶心呕吐，无头痛史。自觉发热，考虑急性鼻窦炎，服用阿莫西林。
第2-3段，重点考虑病毒感染；头痛不符合偏头痛或丛集性头痛。真正鼻窦炎引起的头痛少见。头痛加发热，往往提示全身性感染。但非血管性颅内疾病，如CNS淋巴瘤或颈部或颅内血管疾病（如蛛网膜下腔出血）也可有这些表现。需要进一步评价。
第4段（加黑），患者头痛和发热持续。2天后出现颈僵直和肌痛，到急诊，有无力和食欲减退。无上呼吸道症状，无皮疹。
第5段，颈僵直提示脑膜炎，但此患者无神智改变。此患者呈现亚急性过程，不像是有急性化脓性脑膜炎，但病毒性、动物源性、真菌或结核感染有可能。药物治疗、自身免疫和癌症引起的无菌性脑膜炎应当考虑。需要仔细了解病史。
第6段（加黑），患者无近期性活动、但以往用过避孕套。最近去过德克萨斯州的一个养牛场度假，第4天出现头痛。
第7段, 患者的旅行史提示对德克萨斯当地地方性或与牛相关病原暴露的可能。蜱传疾病如洛矶山斑疹热，鼠斑疹伤寒等或Q热，但潜伏期可能长一些。钩端螺旋体病也应考虑。该病有两个类型，有一型包含脑膜炎，另一型有肾或肝衰竭。最后应考虑的还有蜱传播的回归热。
第8段（加黑），体检时，体温39.4°C, 心率74次/分；颈软，无淋巴结肿大。克氏征、布氏征均阴性。
第9段，此患者有体温和心率分离，这种现象曾见于洛矶山斑疹热、鼠斑疹伤寒、Q热等病；也可见于CNS损害、淋巴瘤和β受体阻滞。无皮疹不能排除立克次体病。缺乏淋巴结肿大、肝或脾肿大不支持淋巴瘤或EB病毒感染。
第10段（加黑），白细胞计数5100，中性粒细胞67%；血红蛋白12.9，血小板13.2万，ALT 95, AST 102, 总胆红素0.8。尿常规无异常。
第11段，轻度正细胞性贫血和血小板轻度减少与感染所致骨髓抑制相一致。转氨酶轻度升高可能是非特异性所见，感染即可致其升高。
第12段（加黑），胸部X线和CT无明显改变，EBV嗜异性抗体试验阴性。患者用对乙酰氨基酚后热退，出院。
第13段，EBV感染未能排除，因试验特异性不高。鉴别诊断主要考虑是洛矶山斑疹热和鼠斑疹伤寒。
第14段（加黑），2天后患者到一家感染病诊所进一步检查，发现躯干有新出现的淡粉色麻疹样皮疹，肢体上较少。
第15-16段，发热、头痛和皮疹构成了洛矶山斑疹热和鼠斑疹伤寒的典型表现。文献描述鼠斑疹伤寒的皮疹是从躯干开始，向外扩散，掌跖部减少，而洛矶山斑疹热则正相反。但皮疹出现的情况是可变的。当做出鼠斑疹伤寒或洛矶山斑疹热的疑似诊断后，在等待血清学检查结果期间, 若无禁忌, 应当开始使用多西环素经验性治疗,因为可以显著缩短发热期。
第17段（加黑）, 医师开具了多西环素。开始服用多西环素后72小时患者 发热和头痛缓解，体力和食欲好转。鼠斑疹伤寒IgM抗体1，64；IgG抗体1，512。与很可能的鼠斑疹伤寒一致，上述其他病原体血清学检查结果均阴性。
小标题Commentary之下的7段都是作者对该病例的评论。
第18段，患者的症状、体检和实验室检查结果与鼠斑疹伤寒一致。后来了解到的患者旅行史、其他临床特点，体温和脉率脱节、轻度血小板减少，以及皮疹和后来开具的实验室检查(血清学)项，都加速了对该病的考虑。
第19段，鼠斑疹伤寒亦称流行性斑疹伤寒或跳蚤传播的斑疹伤寒。另外两种病原体，猫立克次体和普氏立克次体（R. prowazekii）也可造成与该病相似的疾病和血清学改变。
第20段，鼠斑疹伤寒的流行病学特点.
第21段，德克萨斯州的中部和南部，以及加州南部，近15年来鼠斑疹伤寒发病率在上述两州有显著增高。
第22段，该病的主要临床表现和并发症。
第23段，该病的实验室诊断方法。
第24段，治疗。
第25段，总结，过去该病被认为是罕见病，但现在在发病率和地理分布上都有增多，需要警惕，注意旅行史，及相关的暴露史等。
