【学术前沿】瑞金医院王卫庆领导的4C研究证实，4大生活方式3大指标决定您的健康

　　根据国际糖尿病联盟(International Diabetes Fed- eration,IDF)的数据，2017年全球20岁至79岁的成年人中有1/11(4.25亿)患有糖尿病，而中国已成为糖尿病的第一大国。

　　心血管并发症是2型糖尿病患者致残和死亡的主要原因，2型糖尿病心血管疾病(CVD)事件的风险是传统风险因素的2倍。在2型糖尿病患者中，CVD的发生较早，且较非糖尿病患者更为严重。除此之外，糖尿病前期也与CVD风险增加有关。鉴于糖尿病前期在世界范围内的流行，特别是在中国和美国，如果两者存在因果关系，那么将导致巨大的CVD负担。

　　2010年，美国心脏协会(AHA)公布了7项理想的心血管健康指标(Ideal Cardiovascular HealthMetrics,ICVHMs)，包括吸烟、体重指数、体力活动、健康饮食4种健康行为，以及血压、总胆固醇、空腹血糖3种健康因素，以促进人群的最佳心血管健康。根据美国心脏协会的推荐，一些基于一般人群的研究支持理想的心血管健康指标对CVD事件有正面的影响。到目前为止，这类证据都是从一般人群中得出的。糖尿病前期或糖尿病患者比血糖正常的人患CVD的风险更高，而ICVHMs较多的糖尿病前期或糖尿病患者发生CVD的风险是否较低尚不清楚。

　　7月31日，JAMA Cardiology在线发表了一项来自中国的多中心、大样本的前瞻性队列研究，该研究是由上海交通大学医学院附属瑞金医院王卫庆教授领导的中国心脏代谢疾病与癌症队列研究（The China Cardiometabolic Disease and Cancer Cohort Study，4C）的分支，共纳入分析了111 765名受试者，研究调查了ICVHMs与糖尿病前期或糖尿病个体发生CVD事件风险的关系，并将其与血糖正常的个体发生CVD事件风险进行了比较。

研究者结合AHA的推荐定义了7个ICVHMs：

　　１．不吸烟或戒烟超过12个月；

　　２．BMI＜23 Kg/m2；

　　３．体力活动：≥150分钟/周中等强度体力活动；或≥75分钟/周剧烈强度体力活动；或≥150分钟中等+剧烈强度体力活动；

　　４．蔬菜和水果摄入量≥4.5 cups/d；

　　５．总胆固醇＜200 mg / dL（未经治疗的情况下）；

　　６．血压＜120/80 mmHg（未经治疗的情况下）；

　　７．理想的HbA1c(糖尿病前期<5.7%或糖尿病<6.5%)。

研究发现

　　在111765名受试者中，24881人(22.3%)血糖正常，61024人(54.6%)为糖尿病前期，25860人(23.1%)为糖尿病。与血糖正常的受试者相比，糖尿病前期或糖尿病患者年龄较大，男性比例较高，受教育程度较低，更有可能有糖尿病家族史，代谢状况较差，ICVHMs数量较少。

　　在平均3.8年的随访中，研究者记录了2882例CVD事件(2.6%)：526人死于心血管疾病，431人死于心肌梗死，1781人死于中风，204人死于心力衰竭。与血糖正常受试者相比，糖尿病前期受试者(未校正HR, 1.23；95%CI，1.11 - -1.37；校正HR，0.98；95% CI, 0.88-1.09)、糖尿病受试者(未校正HR，2.45；95%CI，2.20 - -2.73；校正HR,1.56；95% CI，1.40-1.75)与相对较高的CVD事件风险相关。

　　与血糖正常受试者相比，有1个ICVHM的糖尿病前期受试者患CVD的风险显著降低：理想BMI (HR, 0.84；95% CI，0.72-0.98)，目标体力活动(HR, 0.78；95% CI，0.64-0.95)，健康饮食(HR, 0.82；95% CI, 0.71-0.95)，理想总胆固醇(HR, 0.86；95%CI,0.75-0.99），理想血压(HR, 0.58；95% CI, 0.48- 0.71)。

　　与血糖正常受试者相比，在糖尿病前期受试者中，CVD的风险比从1个以下 ICVHM受试者的1.34 (95% CI, 1.16-1.55)逐渐下降到5个以上 ICVHMs受试者的0.57 (95% CI, 0.43-0.75)。

　　与血糖正常受试者相比，理想血压的糖尿病受试者患心血管疾病的风险略低(HR, 0.91;95% CI, 0.71-1.18)，CVD风险随着ICVHMs的增加而降低(≤1 ICVHMs: HR, 2.05;95%CI,1.76-2.38；≥5 ICVHMs: HR, 0.80;95% CI, 0.56-1.15)。

　　在糖尿病前期受试者中，与有1个或没有ICVHM的受试者相比，有2，3，4或者＞5个ICVHMs的受试者发生CVD的风险比分别为0.80 (95% CI, 0.69-0.93)、0.66(95% CI, 0.56-0.77)、0.55 (95% CI, 0.46-)和0.42 (95% CI, 0.32- 0.57)。在血糖正常、糖尿病前期、糖尿病受试者中，ICVHMs的数量越多，CVD发生的风险越低。（如表1所示）

表1

结果分析

　　在这项对111765名成年人进行的前瞻性队列研究中，与血糖正常的人群相比，有5个或5个以上ICVHMs的糖尿病前期或糖尿病受试者发生CVD事件的风险较低或没有明显的额外风险。与1个ICVHM或无ICVHMs相比，5个或5个以上ICVHMs的糖尿病前期或糖尿病受试者的CVD风险分别降低58%和61%。每增加1个ICVHM，糖尿病前期和糖尿病受试者发生CVD事件的风险分别降低18%和15%。

　　研究者表示，评估多因素干预对糖耐量受损或2型糖尿病患者心血管影响的随机临床试验很少，结果好坏参半。

　　在Steno-2研究中，160名伴微量白蛋白尿的2型糖尿病患者经过平均7.8年的随访，实施生活行为方式调整和药物治疗显著降低了50%以上的CVD风险。

　　相比之下，前瞻性研究AHEAD (Action for Health in Diabetes)的结果显示，5145名超重或肥胖的2型糖尿病患者在平均9.6年的随访中，以减肥为终点的强化生活方式干预并没有减少CVD事件风险。

　　本项研究首次全面调查了ICVHMs与糖尿病或糖尿病前期患者CVD事件之间的关系，发现有5个或更多ICVHMs的糖尿病前期或糖尿病患者与血糖正常的人群相比，CVD事件的风险没有明显的增加，甚至更低。

　　有趣的是，研究者发现在较年轻的个体中，有5个或更多ICVHMs的糖尿病前期患者比血糖正常的个体显示出更低的CVD风险，而这种关联在较年长的个体中没有发现。研究者推测，老年人群中慢性病并发症及用药可能会损害ICVHMs的益处。但是即使在患有糖尿病前期或糖尿病的老年人中，每增加1个ICVHM，心血管疾病的风险就会显著降低(11%~13%)。

　　具体到ICVHMs的每一个指标，理想的血压可以降低糖尿病前期或糖尿病患者发生CVD事件的风险。令人惊讶的是，理想的HBA1C与糖尿病前期患者的CVD风险没有相关性。

　　2018年，纳入了5427名50~79岁糖尿病前期患者的White hall II研究发现，在调整了诸如吸烟、胆固醇水平和收缩压等心血管危险因素后，以HBA1C定义的糖尿病前期相关的CVD风险完全消除，提示糖尿病前期人群中CVD风险可能主要与高血糖相关的其他心血管危险因素的聚集相关。

研究结论

　　与血糖正常的个体相比，ICVHMs得分较高的糖尿病前期患者或糖尿病患者发生CVD事件的风险较低或没有明显的过度风险。此外，在糖尿病患者中，每增加一个ICVHM，CVD的风险至少降低15%。研究结果强调了ICVHMs在糖尿病前期患者或糖尿病患者CVD事件预防中的重要性。

特邀评论

　　美国心脏协会(AHA)及世界心脏联盟前主席、北卡罗莱纳大学教堂山分校医学院心脏病学系的Sidney C. Smith Jr在线发表了题为《Improving Global Cardiovascular Health Lessons From Healthy Lifestyles in China》的评论文章。

　　Sidney C. Smith表示，中国是世界上人口最多的国家，有关心血管疾病(CVD)发病率不断上升的报告值得关注。缺血性心脏病的死亡人数在过去20年中翻了一番还多，而中风是中国的主要死因，几乎占全球中风死亡人数的三分之一。中国显著的城市化及其相关生活方式的改变，导致心血管危险因素诱发的CVD激增，其中糖尿病是一个主要的组成部分。

　　中国快速城市化和生活方式与心血管疾病风险因素的关系为其他经济快速发展的国家提供了参考。

　　从1991年到2011年，成年男性的体育活动下降了31%，成年女性下降了42%。2012年，只有19%的中国成年人定期锻炼，而在空气污染严重的城镇很难促进体育锻炼，盐、脂肪和糖含量高的预加工食品的消费量以每年50%的速度增长。据估计，中国每年的烟民总数超过3亿，约有5.56亿人暴露在二手烟中。2002年，23%的中国人被诊断为超重，7%的人被诊断为肥胖；到2012年，这一比例分别上升到30%和12%。

　　来自中国的这项研究调查了理想心血管健康指标与致死性或非致死性心血管疾病结局之间的关系，并将血糖正常的受试者与糖尿病前期或糖尿病受试者进行了比较。在糖尿病前期患者中，与血糖正常受试者相比，CVD的HR在1个及以下ICVHM 受试者中为1.34 (95% CI, 1.16-1.55)，在至少5个ICVHMs受试者中为0.57 (95% CI, 0.43-0.75)。相似的，在糖尿病受试者中，与血糖正常受试者相比，CVD的HR在1个及以下ICVHM 受试者中为2.05 (95% CI, 1.76-2.38)，在至少5个ICVHMs受试者中为0.80 (95% CI, 0.56-1.15)。此外，年龄在55岁以下的受试者获益更大。理想的血压可以减低糖尿病前期和糖尿病患者发生CVD的风险，每增加一个ICVHM，糖尿病前期和糖尿病受试者发生CVD事件的风险分别降低18%和15%。

　　2010年，美国心脏协会(AHA)提出了一项政策，重点关注影响心血管健康的7种健康行为和因素：吸烟状况、体重指数、饮食、体育活动和血压水平、血糖和胆固醇水平。

　　“到2020年，将所有美国人的心血管健康水平提高20%，同时将死于心血管疾病和中风的人数减少20%”是过去十年中美国心脏协会(AHA)的主要目标。美国心脏协会与欧洲心脏病学会、欧洲心血管预防与康复协会和美国预防医学学会最近发表了一份联合声明，阐述了促进广泛采用健康生活方式的综合行动战略。

　　Roth等在分析不同地区和国家的特定风险因素降低与CVD过早死亡率之间的关系时强调了这种方式的必要性。分析中认为，CVD的最大风险来自于高血压，其次是男性吸烟和女性肥胖。

　　Sidney C. Smith教授认为，这些来自中国的针对ICVHMs获益的发现，对于强调和促进理想生活方式及最佳心血管状况的潜在益处提供了令人信服的论据。

参考文献：

1.JAMA Cardiol. Published online July 31, 2019. doi:10.1001/jamacardio.2019.2499

2.JAMA Cardiol. Published online July 31, 2019. doi:10.1001/jamacardio.2019.2543