医保处罚升级，事关每个医生工资、处方权、晋升……

最强、最严的医保时代已到来，多地将医保领域纳入信用体系，与每位医师息息相关！守信者处处受益，失信者寸步难行。

近日，福建省医疗保障局通报近期查处的8起欺诈骗保典型案例，部分涉事医师被暂停医保处方权，严重者被移送司法机关处理。

基层医师超规用药、违规套保受重罚

超规用药和违规的医疗套保行为其实就是一种名副其实的保险欺诈，但很多人并没有认识到问题的严重性。

尤其是基层医疗机构和基层医生要注意，虽然没有大医院“条条框框”多，但有些规定要清楚，别等受处罚了才知道自己是违规的。更不要存在侥幸心理，小社列举下面这些案例为大家提个醒。

1.给予医保信用记分

厦门市湖里区妇幼保健院留存参保人员社保卡、将非医保项目费用套用医保编码纳入医保基金支付。医保医师张某、张某某分别被给予医保信用记分12分。

2.暂停医保处方权

仙游县德安医院两位林姓医生分别超剂量开药欺诈骗取医保基金29.9万元和7.2万元，暂停两位医生的医保处方权。

3.移送司法机关

漳浦仁德医院中医疗法增加诊疗部位不合理收费，对患者超限用药，伪造医保医师签名病历，聘请未在卫健行政管理部门注册、备案的医师开展诊疗活动，收取已包含在手术费用非除外项目耗材费用，重复收取手术费用。

将涉嫌违反诊疗规范的行为移交卫健部门处理，涉及收取非除外项目耗材费用和重复收费违规套取医保基金共计4.99万元移送公安部门进一步侦办。

医保“新举措”，纳入信用体系

关于打击医保骗保问题，去年开始就掀起了监管风暴，国家医保局局长胡静林曾表示，2019年要将打击欺诈骗保作为医保工作头等大事。

可以看出这是一场“持久战”，若想打赢这场战役需“两条腿走路”，一条腿是上面所提到的检查监控等手段，检查和打击力度相信大家已经感受到了；另一条腿就是将骗保行为纳入国家信用管理体系，这也是近期各地在开展的工作。

自今年6月，国家医保局印发《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》以来，各地都在积极探索建立定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，将医保领域纳入信用体系。

各地医保领域信用体系启动，与医师定薪、晋升等挂钩

近日，哈尔滨市出台《哈尔滨市医疗保障局医保领域信用体系建设实施方案》（以下简称《方案》）。

按照《方案》，哈尔滨市将建立健全医保基金安全考核和医疗机构考核评价、医保医师积分管理、医保“红黑名单”管理等制度。

1.诚信记录与考核、定薪和晋升有关

《方案》提出，要持续开展对医药机构、医保医师和企业管理人员的诚信教育和培训，将诚信知识纳入从业资格和任职资格考试范围。并将从业人员诚信记录与考核、定薪和职务晋升挂钩，完善企业内部诚信约束机制。

哈尔滨市将研究制定《医保执业人员信用等级评分标准》,实行信用分级管理。将信用等级结果作为对医保执业人员晋升晋级、岗位聘用、评先评优、专家申报和绩效分配的重要依据。

2.守信主体实行适当政策倾斜

加大对守信行为的表彰、宣传和支持力度。深化信用信息和信用产品的应用，对诚实守信定点医药机构实施“绿色通道”、“容缺受理”、减少日常监管频次等激励措施，对诚实守信的从业人员实行适当倾斜政策，对诚实守信的参保人员通过有效形式实施适度奖励措施。

3.失信主体纳入“黑名单”，取消资格

健全失信惩戒制度，建立医保行业“黑名单”制度和市场退出机制。

对定点医疗机构与协议零售药店的准入和退出实行动态管理，建立定点医疗机构与协议零售药店诚信档案，对不严格履行医疗服务质量，出现违规失信行为的定点医疗机构与协议零售药店纳入信用黑名单，取消协议资格。

加强对定点医疗机构与协议零售药店的日常检查和专项督查，对发现存在违规和失信行为的服务机构要求其限期整改，整改不到位的机构将在诚信档案中予以记录，根据有关规定实行信用降级处理，对处于诚信C级以下的服务机构予以撤销定点医疗机构资格。

4.信用等级较低的实行重点监管

《方案》表示，将加强医疗机构的信用等级动态管理，对信用等级较低的医疗机构实行重点监管，暂缓校验期。

除上述哈尔滨将医保领域纳入信用体系外，各地医保领域信用体系也纷纷启动，如：

7月2日，合肥市医疗保障局发布《关于印发合肥市医疗保障基金监督信用体系建设实施方案的通知》；

8月25日，连云港市印发《连云港市医疗保障信用体系建设工作方案》；

9月9日，扬州市信用办发布《关于印发扬州市医疗保障基金监管信用体系建设试点工作方案的通知 》

……

相信不久，还会有越来越多关于医保监管的政策出台落地，监管制度将变得更规范，监管力度也会更严格。无论是医疗机构还是医务工作者，一定要明白骗保行为是不可僭越的红线！