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转载请注明来源微信公众号：医法汇 【案情回顾】 2010年4月8日，患者廖某因肾病综合症、咯血原因待查在医院肾内科住院治疗。2010年4月13日下午，医院在B超引导下用2％利多卡因局部麻醉对患者行右肾下极穿刺活检术。由于患者伴有咳嗽及咯血，胸片证实有右侧中等量胸腔积液，为进一步明确咯血原因并经呼吸科会诊建议，医院决定对患者行右侧胸腔穿刺以明确胸水性质，于2010年4月21日12时在患者右侧胸部肩胛下第九肋间2%利多卡因局部麻醉下行胸腔穿刺术，医院先于患者皮内注射少许利多卡因，并询问患者有无不适，患者回应无任何不适，医院遂继续在患者皮下肋间肌及胸膜麻醉（2%利多卡因共约4ml)，穿过胸膜抽出少量浅黄色液体时，医院再次询问患者，但患者未回应，随而出现呼吸困难，呈叹气样，继而呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。 2010年4月22日廖某的妻子与医院共同封存了患者廖某的病历资料，但未对注射用物品及药品进行封存，后医院将现场实物作为废物处理。 【鉴定情况】 患者死亡后，医患双方共同委托司法鉴定机构进行尸体检验，鉴定意见为：患者符合药物所致过敏性休克死亡的病理改变。 诉讼中，一审法院根据医院的申请，委托医学会就医院对廖某所实施的涉讼诊疗行为是否构成医疗事故、医院在诊疗行为过程中是否存在过错行为以及有关诊疗行为与涉讼损害结果间是否具有因果关系等作医疗事故技术鉴定。因事发时医患双方均未提出对现场实物的封存要求，现场实物在事发后已医方被作为废物处理，患方拒绝医方提供同一生产批号的药品资料以供鉴定，以医方不能提供原始注射器材和药品、残留物为由，拒绝做鉴定。 【一审审理】 一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，由此，基于患方的诉讼请求及具体权利主张，患方应就到医院处就诊的事实、医院方诊疗行为存在过错、医院或其医务人员存在侵权责任法第五十八条规定的推定过错情形、患者患者受损害的事实以及医院方诊疗行为与患者受损害之间存在因果关系等承担相应的举证责任。 法院根据医方的申请依法委托医学会进行医疗事故技术鉴定，医患双方均负有配合鉴定的义务，但在鉴定过程中，患方却坚持以“医方不能提供原始注射器材和药品、残留物不能做鉴定”为由不配合做医疗事故鉴定。患方在本案举证期限内也没有就其对涉讼病历资料所提异议提供相反的证据，且医患双方在事发时均未对现场实物进行封存，现场实物在事发后已被作为废物处理，目前尚无法律规定医院具有封存义务，患方应当对其举证不能承担不利后果，判决驳回诉讼请求。 【二审审理】 患方提起上诉，称患方没有不同意进行医疗事故鉴定，只是不同意医院提供伪造的注射物品、药物替代致死患者的麻醉注射品、药物进行医疗事故鉴定。 二审法院认为，一审法院一再释明的情况下，患方仍坚持以“医方不能提供原始注射器材和药品、残留物不能做鉴定”为由不配合鉴定，而其认为医方没有主动封存注射药物和针具，也没有告知患方有关封存权利故存在过错的主张缺乏法律依据，且患方没有证据证明不提供原始注射药物和针具就无法进行鉴定，即关于本案无法进行鉴定的原因并非医院。因此，判决驳回上诉，维持原判。 【再审审理】 再审法院认为，案涉尸体检验的鉴定意见为：廖某符合药物所致过敏性休克死亡的病理改变。这就是说，廖某因医方注射麻醉药物导致死亡的因果关系成立。因此，本案审查的关键问题是医方在注射麻醉药物的诊疗过程当中是否存在过错，包括注射用品与药物本身是否存在问题，注射方法与程序是否得当等。 在原始证据在事发后24小时内已被医方作为废料处理的情况下，患方坚持“医方不能提供原始注射器材和药品、残留物不能做鉴定”并无不当，原审法院在明知鉴定材料不是原始材料的情况下仍然要求患方配合鉴定，有违科学与法治精神。从程序上而言，用替代材料当然可以完成一个鉴定，但从实质上而言，用替代材料完成的鉴定已经跟本案没有关联性。 《医疗事故处理条例》第二十八条第二款明确规定，医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告，可见“封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物”属于医疗机构应当提交的有关医疗事故技术鉴定的材料。《医疗事故处理条例》第二十八条第四款明确规定：“医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。”本案中，由于医疗机构单独销毁了相关证据，导致医疗事故技术鉴定不能进行，医疗机构依法应当承担责任。二审判决认为“本案无法进行鉴定的原因并非医院”，而是患方“不配合鉴定”，认定事实与适用法律错误，本院予以纠正。 最终，再审判决医院赔偿患方各项费用共计33万余元。 【法律评析】 由于医学本身的专业性，加上法官自身对医学专业知识的欠缺，医疗损害责任纠纷案件审判实践中关于医方的诊疗行为有无过错及其与患者损害后果之间有无因果关系、过错参与度大小等问题往往需要通过专业的司法鉴定程序来解决，而司法鉴定程序得以顺利进行的前提就是鉴定所需的病历等材料完整且医患双方无异议。本案例正是由于涉案相关注射器材、药品和残留物未及时封存，导致鉴定无法顺利进行，本案例主要涉及以下法律问题： 一、“对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的”医疗损害责任纠纷，医方是否有义务提出封存？ 笔者认为，“对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的”，医方有义务提出封存的要求。 《医疗事故处理条例》第17条明确规定，“疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。”之所以规定“医患双方应当共同对现场实物进行封存”，就是要让双方现场见证，避免对封存证据的真实性产生异议。医患双方都可以提议共同封存，在患方未提出共同封存的情况下，医方也应当向患方提出共同封存。患方未提出封存并不意味着医方就可以不封存或有权销毁相关证据。无论出于公平、公正地解决纠纷，还是基于免除自身责任等因素考虑，在发生疑似输液、输血、注射等引起不良后果的时，医方都应当承担起推动对现场实物封存程序的责任。 二、由于输液、注射用物和药物等实物未能保存而导致鉴定不能的不利后果应当由谁承担？ 《医疗事故处理条例》第28条第2款规定，“当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容:...（四）封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告...”，第4款同时规定：“医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。”据此，在医疗事故鉴定程序中，医方应当依法提交封存保留的输液、注射用物品和药物等实物，否则应当承担鉴定不能的不利后果。这也是本案最终得以再审改判的依据所在。 三、法律问题的拓展 上述法律分析的前提是，在事发的当下医患双方就已经对诊疗行为存有异议，产生了医疗纠纷。假如诊疗结束时双方并无争议，患方办理了出院。而过一段时间后患方才认为医方存在医疗过错而主张权利的话，此时再要求医院承担未对输液、注射用物品、药物进行封存的责任，就违背了法律公平、公正的初衷了，这种情况下，医方无需承担相应的责任。 从科学的角度分析，医疗行为是具有高风险的专业行为，医学是一门探索性、经验性的学科，在医疗实践中尚有许多未知领域，这是人类在社会发展中不断发现自我、认识自我的一个漫长的过程，是一个需要高度科学积累和探索的领域，时至今天，人类对许多疾病的发生原因还不了解，已知发病原因的也有相当一部分难以治愈，对许多药品副作用的认识也非常有限，由此造成在医疗行为过程中不但会经常出现各种事前可预知或不可预知的并发症，也常会因患者病情异常或者体质特殊而发生医疗意外，甚至基于人体的基因、体质、情绪、所处环境等的不同，患者在疾病表现与治疗效果上也存在差异，同时亦不可避免的会出现在现有医学科学技术条件下发生无法预料或者不能防范的不良后果等医疗风险，与此同时，病患一方对自己病情专业性知识了解的匮乏及渴望尽早恢复健康的心情也是常人可以理解的，但如果将所有的医疗风险完全让医疗机构承担，势必违背了法的基本价值，得不到社会的公认，从而使社会价值观失衡，违背科学认识世界的观念。因此，如何客观平衡医患双方在医疗行为中的治疗风险责任就成为解决当前日益紧张的医患关系的关键，这就要求审判人员在审判实践中，严格依法办事，一方面要保障患者作的合法权益不受侵犯，另一方面又要照顾到医疗机构及其医务人员的工作状态遭受过多的禁锢而限制了医学的创新和发展。 （本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名） 往期精彩回顾 ☟ < END > ▾ |
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