“船新”指南来了！血浆置换临床到底怎么用？

治疗性血液成分分离（Therapeutic Apheresis, TA）目前在临床的应用逐渐增多，尤其是治疗性血浆置换术。

近期，美国血液净化学会（ASFA）在其官方杂志 J Clin Apher 发表了 TA 临床实践指南第 8 版，汇总了 TA 技术在多达 84 种疾病中的治疗推荐。本文简要介绍目前的 TA 技术模式，并对新指南中更新的适应证列表进行重点摘录。

▼▼▼▼

TA 技术模式

TA 常用模式包括如下几种（上下滑动查看）：

• 治疗性血浆置换（TPE）：患者血液首先经过血浆分离器将血浆与细胞成分进行分离，分离后血浆弃用并使用血浆、白蛋白等胶体置换液进行置换。

• 双重膜滤过式血浆置换（DFPP）：或称双重血浆置换，将血浆与细胞成分分离后，再使用更小孔径的膜型血浆成分分离器，弃除含有大分子致病物质的血浆。

• 免疫吸附（IA）：患者血液经血浆分离器分离出血浆后，经过免疫吸附柱清除其中的免疫球蛋白再回输至患者体内。

• 脂蛋白吸附（LA）：从患者血液中特异性清除脂蛋白微粒并将其他成分回输，技术方案可选择 DFPP、糊精硫酸盐血浆吸附或糊精硫酸盐全血吸附等。

• 红细胞分离：患者或献血者血液引出后，经专用分离装置将红细胞从中分离，必要时可为患者/捐献者补充晶体或胶体溶液。

• 红细胞置换：使用红细胞分离装置将患者血液中的红细胞分离并弃除，补充捐献的红细胞及胶体溶液。

• 体外光分离置换疗法（ECP）：从患者血液中分离白细胞，在体外经光敏化合物（如补骨脂素）和长波紫外线处理，最后将处理后的白细胞回输至患者体内。

除此之外的 TA 模式还包括白细胞分离、血小板分离/单采、β₂ 微球蛋白吸附等，在此不做介绍。

TA 适应证及模式推荐

指南汇总了当前最新的文献证据，制定了 TA 在 84 种疾病中的适应证列表和 ASFA 分类，并依据 GRADE 分级体系进行了推荐等级的区分。

↓ 表. ASFA 推荐类别及分类依据 ↓

本文着重筛选 ASFA 推荐类别中包含 I 类推荐适应证的 24 种疾病/临床状态进行表格摘录如下：

↓ 表. TA 适用疾病及应用指征、模式（摘选）↓

对于每一个适用 TA 的疾病，ASFA 指南都设计了统一格式的说明页，包括疾病基础、现有治疗、TA 治疗的推荐意见等。

这里以格林-巴利综合征（GBS）为例，将 ASFA 指南推荐意见进行简要汇总如下：

GBS 治疗推荐

01

 疾病基础 

GBS 发病的病理机制在于由感染或者其他免疫刺激引发异常的、靶向周围神经及神经根的自身免疫反应，导致肢体运动、感觉异常甚至自主神经功能的异常，针对多种神经节苷脂的自身抗体，如 GM1、GD1a 在疾病发生发展中发挥了重要作用。

由于周围运动神经功能异常可影响呼吸肌及口咽肌，GBS 患者中有大约 25% 需要机械通气，同时，自主神经功能异常也可引起血压、心率调节障碍，从而导致危及生命的并发症。

02

现有治疗观点

多数 GBS 患者可以期待疾病自愈，对于非重症的患者以给予支持治疗为主，TPE、IA 以及静脉应用丙种球蛋白（IVIG）均证明是有效的治疗手段；而对于重症患者，根据病情可能需要给予重症监护、机械通气，以及后期的康复锻炼等。

03

TA 治疗原理及推荐

GBS 主要由自身免疫/抗体介导，因此通过 TA 清除这些抗体物质是其治疗作用的理论依据，技术手段包括 TPE 和 IA。

已有 RCTs 及 2017 年的一项 Cochrane 系统评价表明 TPE 可有效促进患者运动功能康复、缩短机械通气时间，且应在发病后 7 天内早期启动治疗；也有一些对照研究提示 IA 对 GBS 的有效性与 TPE 相仿。

TPE 置换剂量一般为 1-1.5 倍总血浆容量（TPV），隔日或每日进行，置换液可使用白蛋白或血浆，通常在 10~14 天内给予 5~6 次治疗，部分患者可能需要更多次治疗。

另外需要注意的是，GBS 患者可能存在自主神经异常，TA 治疗过程中需要注意对容量的监测和调整。5~10% 的患者在 TPE 或 IVIG 治疗后可能复发，此时可以再次给予 TPE 治疗。

END

文献来源

J Clin Apher. 2019; 34: 171-354.

﹏

﹏

﹏

﹏

▼