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摘要：双刃剑——麻黄剂，利尿、缩尿，发汗、调节周身水液代谢，治疗搏动性耳鸣、关节痛、身肿、周身不适（可能的抑郁状态）。 简要医案故事：一位忧心忡忡的老人，每天躺在床上不愿意活动，家人也感到很无奈，甚至认为老人的思想出现了问题，找到了我。当时依据耳闷、流清鼻涕、颈部淋巴结肿大，应用越婢加半夏汤，老人第二天睡醒了，全身舒坦，跟变了个人似的，下地活动了，情绪好转了。今日复诊，口口声称“真是神医”，我说：“这不是我的，是东汉医圣张仲景留给我们的经方，经验方。” 真是一剂令人心动的麻黄剂！ 麻黄剂就是一把双刃剑，用好了是去除疾病的利剑，用不好就可以损伤机体，然而这两者的平衡实在太难把握了。 这两天正在研究应用麻黄剂越婢汤，接二连三的真实临床故事不断地在周围上演，类风湿的女性医生朋友，同一药方，当天晚上服用后，尿量明显增多，第二天服同样的药物汗出增多，症状进一步缓解，第三天继续服用，汗出太多了，出现了不良反应，血压增高。这就是是我们上期分享的一例麻黄剂治疗的有效、变局医案（不能就事论事，药物作用于人体，发挥什么样的祛病机转，是药物与机体共同作用的结果——很深刻，小柴胡汤可以治疗腹泻、痢疾，可以治疗便秘，这可能就是其中的奥秘吧，但小柴胡的识证核心是胸胁这一部位，需要知悉）。着实让我们体会了一把麻黄剂的利尿、发汗双重作用，然而汗出后再服用，结果过汗导致外感，病情反复加重，喜忧参半。 接上一期公众号文章，反馈服药后血压变化情况：头两天没事，第三付吃完血压升高了，服药前120~108/85~70mmHg左右，吃完第三付升至146/98mmHg，上午9点吃完药，近中午头疼晕沉症状出来了。停药后3天，氨氨地平加量后血压正常了。 今日简要医案医话： 徐某，男，71岁，初诊日期：2019-10-6 周身不适，情绪极差，两年前因颈部淋巴结肿大，进一步检查后确诊是食道癌，化疗不耐受后口服中药治疗，2年了病情一直平稳。近日自己摸颈部发现了小的结节，怀疑自己是得了不好的病，而且反复地对孩子们说别人算卦他的寿命就能活到今年，因此情绪极差，不愿意活动，老是在屋子里，躺在床上。为诊治来医院，就诊时现症：夜尿频急10-20次（睡不着以前大概10分钟一次，入睡后1小时一次），耳闷、耳聋感，进食时流涕，呃逆，周身不适，彩超提示：双侧颈部多发肿大淋巴结，血消化道肿瘤标志物检测均正常，脉滑，舌淡苔滑。 处方： 生麻黄10克，生石膏60克，清半夏10克 生姜10克，炙甘草10克，大枣12克 2剂 1袋 水冲服 每日2次 早、晚（患者是睡觉前吃的中药）服药 10月10日复诊：诉当夜服药后，夜尿4-5次，第二天全身轻松，周身不适好转，无明显汗出，情绪大好，愿意出门活动了，跟变了个人似的。饮水、饮食变化不大，尿的总量较前减少约一半（其言可信，因为每晚的尿由尿壶接到桶里，白天尿少，同以前一样）。这一现象，应该关注：尿少而无明显出汗，应该继续观察，是否麻黄剂可以改变除了汗和尿以外水液代谢途径（因为本患者出汗无明显变化，尿量明显减少）。 插话： 由于上期公众号文章，女性医师朋友服药后尿量增多，引得同仁对应用麻黄剂的讨论。一同学胡希恕胡老经方医学体系的同仁，给老人应用以后，出现了急性的尿潴留等症状，需尿管导尿。其说如下：“师兄（她虽然这么喊，但她跟师冯老比我时间长，从下面医案的功底就可以体会出来，先辨六经，我不能及于此），看了你的医案，我最近也用了越婢加术汤，却出现尿不出尿的情况，不知道为什么。邻居爷爷的水肿，之前用过小青龙汤加苓术、柴桂姜合当归芍，下肢水肿减轻。证见：双下肢肿，足肿明显，左重于右，膝冷，左侧头颈肩手痛、强硬，耳鸣，口干、不苦，日饮常温水1000-2000ml，易汗出，无盗汗，梦多、梦见死人，起夜4次，尿中泡沫多，大便日2行，成形，脉浮有力。我就辨为太阳阳明太阴合病夹饮，用了越婢加术汤，生麻黄10g、生石膏45g、苍术30g、炙甘草6g、生姜3片、大枣4枚。结果吃了一剂，小便变得不通畅，点滴难出，无汗，夜晚剧烈腰痛，难以俯仰，下肢水肿加重，胁下痛，腹胀，不思饮、不思食，大便变干，日一行。就停药不敢再吃了。” 这不，今天这位71岁的高龄男性患者，服用麻黄剂以后，周身舒服，夜间尿量减少，感叹中药之神奇。由于是老患者，关系已经很好了，我就告诉了他上面的那一段故事，他这才告诉我，他吃完药的当天晚上，尿尿的时候特别费劲，比平时要使更大的劲才能尿出来，尿量比以前减少一半。 由此两例老年男性服药后排尿问题的反应看来，麻黄剂对老年男性患者，有不利于小便的副作用，至于机理有待探讨。麻黄附子细辛汤用来治疗小儿夜尿，效果良好，是否与此相关，提出来，大家思考一下（王庆国老师医案经验，一高中女生，从小至高中一直尿床，服用中药治疗后无效，王老师在原方中加麻黄附子细辛，3剂而愈）。 麻黄剂除了汗尿的调节，还会导致以下服药反应。 一位大五中医类考研女生的服药反应：喝完第一袋药（具体方剂见下面简要医案）之后的一个小时左右，感觉心跳突然加快，头晕，想发抖，四肢冰凉，稍微后背有点冒冷汗，走路有点像脚踩棉花的感觉。后嘱咐其一袋分次服用，再也没有出现这种现象，更有意思的是，这次反应后，原本治疗的耳鸣症状，大有缓解。 让我们来一起来看这一段医案故事： 杨某，女，21岁，初诊日期：2019年9月2日，病案号：886540872。 大五中医学生，考研压力大，自己又爱着急，出现右侧搏动性耳鸣，搏动频率与脉率相同，紧张、疲劳、解大小便时症状明显，口干、口臭，大便不调，大便前腹痛，情绪不稳，舌淡苔薄白，脉沉有力。 腹诊：脐旁悸动、脐下压痛，胸胁苦满。 第一次予两张处方，以“联合方组”法服用 处方一：苓桂术甘汤与桂枝茯苓丸合方 茯苓15克，桂枝12克，苍术10克 炙甘草6克，桃仁12克，赤芍10克 牡丹皮10克 颗粒剂，4剂。 处方二：小柴胡汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤合方 柴胡15克，黄芩10克，清半夏10克 生姜10克，大枣12克，党参10克 桂枝15克，龙骨15克，牡蛎15克 肉桂5克 颗粒剂，3剂。 两方隔日交替服用。 9月9日复诊，症状变化不明显，出现心悸，夜梦多，易惊，脉数有力（90次/分），舌淡水滑，舌底苍瘀。 处方： 炙甘草10克，桂枝15克，肉桂5克 茯苓15克，桃仁12克，赤芍10克 牡丹皮10克，柴胡15克，黄芩10克 清半夏10克，生姜10克，党参10克 大枣12克 7剂，日一剂。 9月16日复诊：口干、耳鸣，鼻涕、眼屎较多，为黄色。脉弦有力，舌淡苔水滑舌底苍瘀。 由眼、鼻部的症状，结合跟师冯世纶冯老学习经方，想到了越婢汤、想到了麻黄剂，处方如下： 生麻黄18克，生石膏80克，生姜15克 炙甘草12克，大枣15克，苦杏仁10克 生薏仁30克，桂枝15克，茯苓15克 桃仁12克，赤芍10克，牡丹皮10克。 服药后反应：喝完第一袋药之后的一个小时左右，感觉心跳突然加快，头晕，想发抖，四肢冰凉，稍微后背有点冒冷汗，走路有点像脚踩棉花的感觉。本次服药后耳鸣明显减轻。 以后继续调理中。 麻黄剂，想讨论的太多，但客观的临床描述更重要。通过这四例病案（包括同学的），有成功的，有失败的，我们可以发现以下问题： 1、吃了药，药物作用于人体，是通过发汗还是小便的途径祛除病邪，这是药物和人体共同作用的结果，不能离开人体单讨论药物，也不能依据机体驱邪的途径来说药物的功效。昨天那位女性医师朋友吃了同样的药物，第一天是利尿作用，第二天是发汗作用（比如：小柴胡汤治疗“不大便而呕”，有“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”的描述，我们不能说小柴胡汤是发汗剂，更不能说小柴胡汤是通便剂）。 2、老年男性服用麻黄剂可以导致小便不利，最起码这两例反映了这个问题。一例是尿储留，尿不出尿，一例是排尿费力，小便量明显减少到原来的一半。以后在老年男性中，使用麻黄剂，得注意这一点，问问患者排尿情况。 3、反过来讲用麻黄附子细辛汤治疗夜尿，个人以为这与兴奋中枢相关。 4、大五考研中医学专业女生服用麻黄剂后出现了诸多的不适症状，但是耳鸣症状明显缓解。这是《尚书·说命》里面所描述的“药不瞑眩，厥疾弗瘳”的瞑眩状态吗？还是就是简单的服药副作用。如果是“瞑眩”状态，那我们以后就更有底气的告诉患者，这是取得更好疗效的一种状态，这是治疗后的有效反应。还有就是大剂量麻黄剂，可少量间隔服药，以减少机体出现不适的机会。 让我们共同努力，实事求是，始终理会《伤寒论》，深研仲景医学，做一代经方传人。
副主任中医师 副教授。河北省“三三三人才”三层次人才，中国农工民主党员，中国卒中学会会员，中国针灸学会会员，中华中医药学会会员，中华中医药学会心身医学分会第二届委员会青年副主任委员，中华中医药学会心身医学分会第二届委员会委员 河北省中医药学会内科专业委员会常务委员，河北省中医药学会张锡纯学术思想研究委员会常务委员，河北省中医药学会温热病分会常务委员，河北省中医药学会王清任学术思想研究会常务委员，河北省中西医结合学会第一届浊毒症专业委员会青年学组副组长，河北省中西医结合学会第一届眩晕专业委员会常务委员，沧州市中医药学会常务理事，沧州市针灸学会常务理事，沧州市中西医结合学会常务理事，胡希恕经方医学沧州传承基地负责人。 |
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马培锋
