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令人欢喜的方证——效如桴鼓！ 令人忧愁的方证——识别太难！ 学习仲景方证学思维，路漫漫其修远兮，经方人将上下而求索。 阅读提醒：内容较多，认真分段阅读，除了有对冯老医案的个人解读，更有对中医学及经方医学的思考。 6月8日上午是我第一次跟随冯世纶冯老抄方学习。为了不迟到，6月7日18：00点下班后就直接赶往沧州西站坐高铁去北京，在同学家住了一宿。同学也喜好经方，在他家看了《经方实验录》完整版的序言，这些内容以前版本都没有，其中包括叶橘泉叶老、杨志一杨老等中医前辈写的序言。老一辈中医人，对中医的思考很深刻。真是佩服那时的中医人，求实、求效、求生存，为传播中医、发展中医，自发办学，做出了不懈努力，实乃我辈学习之楷模。 《经方实验录》序言展示： 叶橘泉叶老序言： 杨志一杨老序言： 经方大家胡希恕胡老曾与陈慎悟陈老、谢海洲谢老一起办学，传播中医学术，值得我辈学习。我们现在能做什么呢？我们可以走进中医院校、走进中医规培生，依托网络、微信等新媒体平台传播胡老经方学术，发扬仲景医学，做一代经方传人。 与同学探讨经方至凌晨，彼此理论体系不同，同一问题，认识也不同。说起他买的那本《经方实验录》，他说这版不好，序言内容太多，我说：“真正做临床，大家都知道哪些是真的，哪些是假的，哪些是写给别人看的，那些是对临床真正的认识，你的那本《经方实验录》前面的序言都非常好，你仔细读读，比你学一个方子要值钱的多。” 早晨6:00起来，赶往北京医珍堂（冯老周六上午出诊处），8:00就赶到了医珍堂，然后我参观了一下医珍堂的就医环境，非常的好。冯老师9:00到11:30的门诊，结果冯老8:30就来了，开始了诊疗活动，每天上午限号20人，因为有退号的有加号的，今天上午实际就诊19人次。 患者虽然不多，但是病种非常复杂，19位患者中有银屑病，IgA肾病，阳痿、脱发，坐骨神经痛，高血压、肩痛，心悸（抑郁症的），癌症腹水，肾萎缩、蛋白尿，胸痛，月经不调，痤疮，乏力、易感冒，多脏器衰竭后调治，脂溢性脱发等多种病症，冯老都用方证辨证，以经方为主治疗，所用药物超出张仲景医学的也不过几味，开的都是中草药。用药最多的方剂14味药，最少的看就诊记录，就泽泻汤原方，泽泻、苍术两味药，这样的经方人，用如此精炼的方子在临床治病，不由得我心生敬畏，更可贵的是冯老的依据症状反应辨六经、八纲、方证的医学思想，时刻在临床中践行着。 昨天分享了冯老二加龙骨牡蛎汤医案，估计大家还有小疑问，就是苍术和茯苓一起用，昨天我做了一些解读，今日再学习另一则医案，对此又有新体会，当然，更重要的是冯老的方证学思想及深刻学习仲景医学后的用药体验。今结合冯老医案、与跟师冯老同学的交流，对胡老两本讲座（《伤寒论》《金匮要略》）相关内容的学习，体悟方证学辨证体系及胡希恕胡老、冯世纶冯老应用仲景经方及药物学体会。 冯世纶冯老总是说：经方辨证依据症状反应，先辨八纲、六经，继辨方证。 冯老总是在讲课时说，当年他问胡希恕胡老治疗一个病为什么用一个经方而不用另一个方剂时，胡希恕胡老告诉他，这个病人是这个“方证”。 方证说起来简单，可临床识别何其难，不反复研读仲景医学，怎么提炼方证，遇到了还不解、不会用，就更可悲了。自己今天通过学习与同学于冯老的同学交流，方理解了什么是这一则医案的方证，今分享医案如下，然后再仔细讨论方证，包括后世名方在内。 冯老医案： 刘某，男，40岁，2018年10月12日初诊，4月来眠差，眼疼、头胀，口中和，纳可，大便日2-3次。苔白根腻，脉沉细（备注：不解方证，询问抄方同学，梁栋师兄，得知本患者初诊是左眼非动脉炎性缺血，以眼眶胀疼为主）。 处方： 麻黄18克，姜半夏30克，炙甘草6克 苍术18克，生石膏45克，茯苓15克 生姜3片，大枣4枚， 6剂。 二诊：2018年12月15日。眠好转，劳累后肩膀疼，血压140/100mmHg，无头疼眼胀，口中和，大便日3-4次，便前腹痛、急迫，烧心。苔白，脉细。 处方： 桂枝10克，白芍18克，党参10克， 炮姜6克，炙甘草6克，枳实10克 乌贼骨10克，浙贝母6克，生姜3片 大枣4枚， 7剂 三诊：2019年6月8日。睡如常，血压高140/100mmmmHg，多汗出，不恶风，大便日3-4次，口中和，烧心轻，苔白，舌暗，脉细（备注：这次我跟诊，离患者最近，患者自诉高血压来诊病，口不干、多饮，小便正常，偶有腹痛时肚子抽搐就得上厕所，冯老问了很久，患者才说自己肩背部痛，时间很长了，经常贴膏药，冯老医案没写，个人以为是方证要点，列出来解读医案用）。 处方： 麻黄6克，生薏仁18克，杏仁10克，炙甘草6克， 苍术10克，焦三仙各10克 七剂。 好了，医案内容分享如上，怎么解读？ 初诊的方证学识别解读： 1、首先初诊用的是什么方证？怎么解读冯老用方用药？ 刚开始我发现了越婢汤（仔细看麻黄量，冯老用了18克，越婢汤用量是六两，胡希恕胡老一般将一两折合3克用，冯老传承胡老体系，也合3克用），但里面没见到越婢汤方证（风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。越婢汤方：麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚 甘草二两 五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚，炮。风水加术四两《古今录验》），认为用大剂量半夏可安眠（内经十三方之一，有轻者覆杯而卧的疗效描述，备考原文：《灵枢-邪客》篇记载“饮以半夏汤一剂，……，其汤方以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升，煮之，炊以苇薪火，沸置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三稍益，以知为度，故其病新发者，覆杯则卧，汗出则已矣。久者，三饮而已也”），茯苓（《神农本草经》记载：“茯苓，上品，味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。”）治疗神志病，有利于睡眠，苍术不得解。其实就是不理解冯老用方。 2、冯老用药，悉本仲景，提倡方证辨证。总是说：“经方辨证依据症状反应”，既然不得解所用方证，便问跟随冯老抄方较长时间的梁栋师兄（第一次见面，他称我师兄，因为我毕业早，我称他师兄，因为他随冯老学习比我早）。他告诉我：本患者初诊是左眼非动脉炎性缺血，以眼眶胀疼为主（这个非常重要，看下面分析便知：“眉棱骨痛”），冯老在医案描述：“眼疼、头胀（识别症状的要点，应该考虑对“目如脱状”的深层理解）”，并告知我初诊是“目如脱状”的越婢汤加半夏汤方证（备考原文：咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。越婢加半夏汤方 麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚 甘草二两 半夏半升 六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。） 3、单独解读越婢加半夏汤方证 为什么要单独解读呢？因为胡希恕胡老讲方证，而别人识别此条方证可能与胡老不同，学会了胡老的解读，就知道为什么用本方。一般解读本条，包括我昨天读懂本例初诊方证医案以前也这么认为：在肺病患者，出现了剧烈的咳喘，上气，气不得下，两个眼珠子发胀、往外突，可能还有两眼泪汪汪的表现（呼吸科、心内科见的较多），如果脉浮大，就用越婢加半夏汤。 胡希恕胡老在解读时说了几个要点，个人感觉很能启发临床应用，摘要如下：“古人认为（马培锋注：金元四大的朱丹溪说，半夏治疗眉棱骨痛），半夏这味药治眉棱骨痛”（胡老这一句出现在这里，看似与本条解读无关，个人认为，可能就是冯老应用本方的重要指征，有机会问问冯老，真传一句话，这些都得临床认真体会），“半夏这个药，下气也逐水”，“越婢加半夏汤的应用指标就是目如脱状”，那么本患者的“眼疼、头胀”、“眼眶胀疼”能认定为越婢加半夏汤方证吗？从冯老应用，结合对胡老解读的学习，个人认为可以认定，我们要从喘证患者出现“目如脱状”中走出来，并且在临床中重新认识“目如脱状”这四字的症状学描述，再结合胡老那句“眉棱骨痛”，认真体会。 个人以为，胡希恕胡老博闻强识（谢海洲谢老说，胡老曾经自制罗盘，为他讲解五运六气），提出张仲景医学不同于内经理论体系，但不是不用内经理论，比如胡老解读桂枝汤，就应用了内经里的“阴阳交”理论。内经理论体系、神农本草理论体系，都是正确的，不存在对错之分，只是对仲景医学的解读，胡老以为用本草解读，用八纲、六经（与经络六经内涵不同，是表-里-半表半里三个部位，每个部位出现阴性症状、阴性症状的两种症状，组合成六经）、方证辨证指导应用仲景医学。 胡希恕胡老在解读本条时，说出半夏治疗“眉棱骨痛”、“目如脱状”，似乎已经将病例患者指向了本方证。 关于方证，是一个方剂的适应症状，不是一个药物有什么作用，分开来讲就不好理解了（之所以强调这一点，是因为我昨天在朋友圈里发了桂枝加龙骨牡蛎汤的方证医案-其实是二加龙骨牡蛎汤不去桂枝，在和一位同仁交流时，他就反复的去查白薇的作用，看白薇在这个方剂里有什么作用，我告诉他是方证，不是药证，把方剂当做一个药用，所以叫方证，不是单味药的作用。） 分享胡希恕胡老解读原文，大家自己仔细学习、体悟，当然学习后可能和我的理解不一样。 4、关于茯苓、苍术的应用 回到胡老医学体系，认为在治疗水气病的方剂中，加入有利尿作用的茯苓、苍术为小发汗法，可以有微汗，去邪的作用。这是我所理解的胡希恕胡老医学体系中茯苓、苍术之功用。这样就明白了冯老为什么在本案中用茯苓、苍术。 5、没有方证学思维，解读不了冯老医案：对失眠问题的探讨 冯老抓主证，依据“症状反应”应用经方，认为本患者的主证是“眼疼、头胀”，是越婢加半夏汤加茯苓、苍术方证，“眠差”只是伴随症状，不是识证要点。茯苓、大剂量半夏有治疗失眠的作用，但不是冯老用药思维，所以第一次我的解读是有问题的，用冯老辨证体系讲就是错的。还有就是失眠用了18克麻黄，麻黄本身对神经系统有兴奋作用，患者服药后反而睡眠变好，麻黄这味药，只是越婢加半夏汤中的一个药物，我们不能单独拿出来分析，要有方证学思想！我们更不能为博人眼球的将冯世纶冯老一诊医案说成：“用大剂量麻黄治疗失眠医案”。 关于方证，我深有体会，我用柴胡桂枝干姜汤治疗便秘、腹泻，失眠、多睡都有效，但前提是有方证。 二诊的方证学解读： 1、重点是学习用方证学思维解析应用后世有效名方。二诊中乌贝散的应用，患者有“烧心”症状，我们学习一下乌贝散药物及功效（内容来自中医世家）：“海螵蛸（去壳）850g，渐贝母150g，陈皮油1.5g，用于胃痛泛酸，胃及十二指肠溃疡”，冯老用之。 2、“便前腹痛、急迫”（特别备注：关于“急迫”二字，应深刻体悟，胡老学术体系，认为炙甘草的主要作用是缓解急迫症状，胡希恕胡老多次拿调胃承气汤与大小承气汤说明炙甘草这一作用，大家千万不要以为炙甘草是调和药物的作用）。冯老用了桂枝加芍药汤，还有枳实芍药散方证在内。 备桂枝加芍药汤及枳实芍药散条文于后，供大家背诵和认真研读：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之”，“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。枳实芍药散方，枳实（烧令黑，勿太过） 芍药等分，二味，杵为散，服方寸匕，日三服，并主痈脓，以麦粥下之。师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。” 三诊风湿类疾病治疗的解读 内容太多，为了学习方便，将三诊内容再次记录如下，以便解读：睡如常，血压高140/100mmmmHg，多汗出，不恶风，大便日3-4次，口中和，烧心轻，苔白，舌暗，脉细（备注：这次我跟诊，离患者最近，患者自诉高血压来诊病，口不干、多饮，小便正常，偶有腹痛时肚子抽搐就得上厕所，冯老问了很久，患者才说自己肩背部痛，时间很长了，经常贴膏药，冯老医案没写，个人以为是识证要点，列出来解读医案用）。处方：麻黄6克，生薏仁18克，杏仁10克，炙甘草6克，苍术10克，焦三仙各10克。 要想解读此医案，得学习麻杏薏甘汤及麻黄加术汤方证，胡希恕胡老医学体系认为，在解表剂中加利尿药，为微发汗法。微微汗出，是仲景医学治疗风湿病的大法。至于用苍术而不用白术，胡老认为苍术偏于治疗表病，是有一定发汗作用的利尿剂，这就可以理解方中苍术的应用了，至于用薏苡仁，胡希恕胡老认为薏苡仁为寒凉性的利湿药，更主要的是他有“解凝”作用，适用于久病、粘着性、热性、湿性类疾病。 备注相关原文：原则性条文：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”方证条文：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。麻黄杏仁薏苡甘草汤方，麻黄（去节）半两， 甘草一两（炙） 薏苡仁半两 杏仁十个（去皮尖，炒），锉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去痒，温服，有微汗，避风。”“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。麻黄加术汤方，麻黄二两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草一两（炙） 杏仁七十个（去皮尖） 白术四两，五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温取八合，覆取微似汗。” 如需进一步学习，建议读《胡希恕金匮要略讲座》一书。
副主任中医师 副教授。河北省“三三三人才”三层次人才，中国农工民主党员，中国卒中学会会员，中国针灸学会会员，中华中医药学会会员，中华中医药学会心身医学分会第二届委员会青年副主任委员，中华中医药学会心身医学分会第二届委员会委员，河北省中医药学会内科专业委员会常务委员，河北省中医药学会张锡纯学术思想研究委员会常务委员，河北省中医药学会温热病分会常务委员，河北省中医药学会王清任学术思想研究会常务委员，河北省中西医结合学会第一届浊毒症专业委员会青年学组副组长，河北省中西医结合学会第一届眩晕专业委员会常务委员， 沧州市中医药学会常务理事，沧州市针灸学会常务理事，沧州市中西医结合学会常务理事，沧州市中医药学会张仲景专业委员会主任委员，胡希恕经方医学沧州传承基地负责人。 |
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