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流行病学 ※ HIV与HBV感染存在相同感染途径（90~95%HIV感染者中存在HBV感染，10~15%成为慢性感染者），HIV感染中合并HBV感染十分常见 ※ 免疫缺陷→HBV DNA复制水平↑，CD4 T细胞↓→清除HBsAg能力↓ →HBsAg、HBeAg转阴率均降低→HBV慢性感染机率↑→肝硬化及HCC↑ ※ 慢性HBV复制患者→持续免疫激活状态→加快CD4 T细胞衰减→HIV复制增强→加快HIV/AIDS疾病进展 影像学表现 ※ 肝脏异常表现： 1.肝脏质地异常： （1）CT密度减低，T2WI信号增高（肝细胞水肿、肝内胆汁淤积）； （2）异常强化：动脉期门静脉周围/肝包膜下异常斑片状/楔形强化（汇管区/周围肝实质炎症反应明显，肝动脉充血），延迟期边缘区域强化＞中央区域（门静脉/肝静脉瘀滞）； （3）静脉期“地图样”强化，表现为坏死区在静脉期明显强化，密度显著高于周围肝组织（肝细胞大片坏死）。 2.血管周围间隙增宽：门静脉/下腔静脉肝内段“晕环征”，指在ＣＴ或ＭＲＩ图像上显示的围绕在肝内门静脉左、右支周围的环状影（肝内淋巴回流瘀滞）。其为急性病毒性肝炎的必然出现的异常影像表现，与病情严重程度无明显相关。 ※ 肝外异常表现： 1.胆囊壁增厚水肿，胆囊不大，囊腔缩小，黏膜皱缩但连续（急性期肝细胞充血、肿胀、变性坏死，肝内胆汁生成减少及一过性门脉高压致胆囊静脉压增高，囊壁浆膜下水肿、出血及炎细胞浸润，而胆汁引流尚通畅，胆囊腔内压力小于胆囊浆膜张力，增厚的胆囊壁以向囊腔内获取空间为主，胆囊增大不明显，囊腔缩小或消失，粘膜皱缩但连续，称为向心性水肿）； 2.淋巴结肿大，多位于门腔间隙、肝门区域和腹腔干周围（淋巴结免疫应答，但HIV感染者免疫应答减弱，淋巴结肿大不常出现）； 3.继发胸部改变（肝损、低蛋白血症）。 32岁，男性，HIV（ ） CD4绝对值 381 ↓ cell/ul CD8绝对值 819 cell/ul CT平扫示肝肿大，肝脏实质密度弥漫减低→肝脏炎性水肿 同一患者：动脉期示肝脏强化不均匀，肝内小动脉充血扩张，并可见小斑片状异常灌注区，以动脉期门静脉周围/肝包膜下为著，代表汇管区/周围肝实质炎症反应明显，肝动脉充血。 同一患者：血管周围间隙增宽：门静脉/下腔静脉肝内段“晕环征”（肝内淋巴回流瘀滞）。 病理分型 浆膜型肝脏结核 ※ 影像学表现：（临床最多见） 1.肝包膜不同程度增厚，可伴包膜下积液； 2.包膜区单发/多发结节，融合/不融合，多呈梭形，两端向包膜下延伸. CT 平扫呈低密度，少数可见病灶边缘或中心点状或斑片状钙化。MRI T1WI呈低信号，T2WI 信号不一。增强后呈环形强化或蜂窝状强化，强化环厚薄不均，可伴有局部包膜下积液； 3.梭形结节压迫邻近肝组织呈内凹现象，邻近肝组织受侵呈弧形低密度，类似“晕征”改变. CT 平扫呈低密度，MRI T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号，动脉期明显强化， 门脉期呈等或高密度，是诊断浆膜型肝结核的重要征象之一。 25岁，男性，HIV（ ） 平扫示肝右前叶肝脏包膜增厚伴包膜下积液，并与腹壁贯通，形成窦道，其内可见斑点状高密度钙化影，局部肝实质塌陷。增强扫描局部肝包膜有轻度强化。 43岁，男性，HIV（ ） 平扫示肝右前叶肝脏包膜增厚伴包膜下积液，邻近肝实质受压； 增强动脉期示局部肝包膜轻度增厚、强化，邻近肝实质明显强化（箭头）； 门脉期、延迟期示肝包膜持续强化，邻近肝实质强化趋于均匀。 粟粒型肝脏结核 ※ 慢性期仅免疫力下降者可出现肝脏粟粒样改变（急性粟粒型肝结核全身症状明显，很少行肝脏CT检查；慢性期仅免疫力下降者可出现肝脏粟粒样改变）。 ※ 影像学表现： 1.全肝弥漫分布，伴不同程度肝肿大；有时可无结节，仅表现为肝肿大； 2.中央干酪样坏死结节：T2WI 呈等/高信号，病灶周围可有反应性炎症，动脉期一过性强化， 病灶本身可无强化或轻度边缘强化，DWI高信号； 3.多发、不同密度或信号的病灶共存是粟粒型肝结核的特征性表现，包括肉芽肿、液化坏死、纤维化及钙化等。 粟粒型肝脏结核 肝结核瘤 影像学表现： 1.肝脏边缘多见。病灶花瓣状边缘为特征表现，由多个粟粒灶簇状排列； 2.强化方式：①病变早期（炎性肉芽肿）：动脉期病灶周围肝组织一过性晕状强化，门脉期持续强化；②病变晚期（干酪样坏死及纤维化）：动脉期无强化，门脉期周边出现薄环状延迟强化； 3.T2WI：①病变早期（炎性肉芽肿）：高信号；② 病变晚期（干酪样坏死、纤维化、钙化）：中央低信号，周围高信号（炎性肉芽组织和新生小血管）。 48岁，男性，HIV（ ） CD8绝对值 109 ↓ cell/ul CD4绝对值 26 ↓ cell/ul 结核性肝脓肿 影像学表现： 1.常见于免疫力功能低下者； 2.脓肿可为多房囊性，急性期囊壁较薄，为新鲜肉芽组织，增强后病灶周边强化及内分隔样强化，慢性期病灶的囊壁较厚，为增生纤维组织； 3.与细菌性肝脓肿鉴别困难。
结核性肝脓肿可见花瓣状边缘 胆管型肝脏结核 影像学表现： 1.胆管型肝结核极为罕见，可表现为肝内胆管阶段或弥漫性扩张，胆管壁不规则增厚； 2.沿胆管分布的弥漫性粟粒状钙化是其特异征象。 流行病学 1.病原体：苍白（梅毒）螺旋体（人类特有疾病）； 2.传染源：感染后2年最具传染性，4年后性传播的传染性大幅下降； 3.传播方式：95%危险性行为，其他包括母婴、输血等； 4.与HIV存在相同传播途径，多见于危险性行为/输血后两者同时感染； 5.HIV合并肝脏梅毒的影像学诊断文献较少，且无特异性。
1.T2WI示弥漫分布大小不等的结节(箭)。平扫T1WI上肝突质信号普遍减低，且不均匀。抑脂增强T1WI，肝边缘强化明显，肝实质内信号不均，未见结节状强化病灶； 2.MR 诊断：肝脏弥漫性病变并肝大，考虑炎性病变可能性大； 3.血清学：梅毒螺旋体明胶凝集试验阳性。 |
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