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三类人群的甲减治疗要点，你一定要掌握！ 老年甲减 欲速则不达，“治不嫌慢” 老年甲减内分泌科挺常见，病因包括：自身免疫性甲状腺炎（主要是桥本甲状腺炎）；甲亢碘131治疗后；甲状腺结节或癌症手术后等。 01 老年甲减由于其自身病理生理的特殊性，病情隐匿性较高，如果发现较晚，长期TSH过高，则反馈机制受到抑制，机体对甲状腺素治疗的往往反应不明显，用药后TSH并不能很快下降，而患者也已经暂时适应了这种甲减的状态，这种情况下用药剂量上升过快，当患者伴有高血压、冠心病等基础疾病时，有时候有可能会诱发心绞痛、甚至心梗，造成不必要的麻烦和危害。 02 老年甲减的治疗，欲速则不达，“治不嫌慢”，一定要掌握用药剂量宜小、达标过程要慢的原则。优甲乐一定要从小剂量开始，尤其是有高血压、糖尿病、冠心病等多种合并症的病人及病情比较重、年龄偏大的病人，使用优甲乐治疗时起始剂量一定要小，通常的做法是：优甲乐从25μg/日开始，不从50μg/日开始，根据病人的情况再做调整。如果年龄较大，有冠心病、心律失常者，还应再减少剂量，从12.5μg/日开始，甚至从6.25μg/日开始。开始替代治疗以后，要密切观察患者有没有心慌、胸闷、心前区压榨感、疼痛感等临床表现，如果没有再继续增加剂量，每次12.5-25μg左右，然后逐步提升，年龄越大、病情越重，治疗中药物调整、增加剂量所需要的时间就更长。千万不可急于求成，误认为TSH值越高，需要的优甲乐量就越大，通常要求在几个月之内把病情控制住，不强求很快就控制住，如此才有利于病人治疗用药的依从性和安全性。 03 老年甲减的TSH控制目标尚无定论。由于血清TSH水平会随着年龄的升高而升高，健康老年人血清TSH 97.5%的置信区间上限为7.5mU/L。中国指南未提及，2014年ATA指出因正常老年人（65岁以上）TSH值较高，故主张保持较高的TSH值可能比较合适，对于大于70-80岁的TSH值可以提高到4-6mu/L。许多学者认为老年甲减（尤其是高龄老人）适当放宽TSH控制目标可能比较合适。 甲功检测:甲状腺激素水平通常达标前每4-6周检查一次，达标后6-12月检查一次；TSH最好达标前4-6周检查一次，达标后4-6月检查一次。监测时注意避免在病人刚刚付下服优甲乐的情况下检查，因为优甲乐本身就是L-T4，如果在服药2个小时以内取血检查，会造成假性血中L-T4水平偏高，影响疗效的评估。 04 老年亚临床甲减如果TSH仅仅轻度升高，在4-6mU/L之间，T3、T4均正常，没有血脂异常、没有甲状腺肿、没有甲状腺结节等等，可以不治疗。尤其是年龄段过了65-70岁以后，这种老年人不需要太积极的处理；即便合并了糖尿病，也可以暂时不用治疗；但如果存在有血脂异常及有冠心病的存在，即使游离T3、T4正常，TSH不是很高，通常也是需要治疗；如果有甲状腺结节、甲状腺肿也需要治疗，如果不进行治疗，结节会进一步长大。 治疗方法与用药和临床甲减一样，在治疗的过程中也要不断随访和监测，观察病情控制的情况及治疗是否达标。  妊娠期甲减 早启动、尽快达标、“维持全程” 育龄期妇女是甲状腺疾病的高发人群，其中又以妊娠期甲减或亚临床甲减退症最常见，甲减对母婴双方的危害很大，所以目前妊娠期甲状腺疾病筛查是孕期保健检查的必做项目。其常见的原因为慢性自身免疫性甲状腺炎。 01 妊娠期病理生理的特殊性决定了妊娠期甲减有其自身的特点，正常女性一旦受孕，甲状腺立即会做出一系列适应性的变化，妊娠期代谢增加了体内甲状腺素需要量，与非妊娠期相比增加可高达50%，又出现孕期受体内HCG激素的影响，血清TSH浓度会降低，所以孕期甲减的用药也会与非妊娠期有所不同。妊娠期甲减如果处理不好会增加妊娠不良结局的风险，使流产、早产、低出生体重儿、胎盘早剥等发生几率增加，其中妊娠期甲减还会增加妊娠高血压的风险，对母婴双方的危害很大。 02 妊娠期甲减，一旦确诊，立即开始治疗，并尽快达标，“维持全程”，以期避免甲减对母体和胎儿的影响。目前临床最常用的药物是优甲乐，该药以其副反应小、依从性好、肠道吸收好、血清半衰期长、治疗成本低等优点，成为妊娠期甲减和需要治疗的亚甲减的首选药物，使用剂量，与患者的病情、年龄、体重和个体差异有关。 一般情况下，当轻度甲状腺功能减退，如TSH ≤ 10mU/L 或者患者只有亚临床甲减时，左旋甲状腺素使用总剂量较小，一般每日25～50μg，当血清 TSH 水平显著升高时需要使用完全替代剂量，每日为1.6～1.8μg/（kg·d）。 在治疗过程中，左旋甲状腺素的剂量以TSH的标准来调整。妊娠4～6周时T4（或外源L-T4）需要量即开始增加，逐渐增加至妊娠16～20周，再维持平台期直到分娩。所以接受L-T4治疗的甲减患者一旦确定妊娠，L-T4剂量需增加25%～50%，并按需随时调整剂量，目标是整个妊娠期将TSH维持在妊娠期特异参考值的正常范围内。为维持妊娠期正常的TSH水平，治疗所需的L-T4剂量存在较大个体差异，有些患者只需要增加10%～20%的剂量，而另一些患者则可能需要增加80%。 甲减的病因、妊娠前TSH水平等都会影响个体需要量，临床医生在患者妊娠后需评价这些因素。剂量一般在起始治疗 4～6 周后进行调整，年轻、无缺血性心脏病的患者，每 1～2 周调整左旋甲状腺素剂量一次，幅度在 12.5～25μg，调高或调低取决于 TSH 的高低，直到达到治疗目的。临床甲减的孕妇产后L-T4剂量应降到孕前水平并要在产后6周复查TSH水平，以调整L-T4剂量。 03 妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标可参考：孕早期0.1～2.5mIU/L，孕中期0.2～3.0 mIU/L，孕晚期0.3～3.0 mIU/L。（美国甲状腺协会制定），单忠艳教授在进行了一系列研究后认为，国人可选择4.0 mIU/L作为妊娠期TSH上限值。治疗期间，建议每4周检测一次甲状腺功能。 04 亚临床甲减（SCH）由于在国内尚没有统一的妊娠期TSH和T4 诊断指标，国内指南建议，为避免不良妊娠结局的出现，对于妊娠期SCH伴TPOAb 阳性的孕妇应接受治疗，其治疗原则、治疗目标及用药与临床甲减相同。妊娠期发现的需要治疗的亚临床甲减患者，优甲乐的起始剂量可以根据 TSH 选择。TSH＞妊娠特异参考值上限，但＜8.0mU/L，起始剂量 50μg/d；TSH＞8.0mU/L，起始剂 75μg/d；TSH＞10.0mU/L，起始剂量100μg/d。 新生儿甲减 危害大，一旦确诊，“治不容缓” 发达国家和我国都实行对新生儿甲减的常规筛查制度, 本病的发生率是1/4000。大多数的病例是散发的。原因有甲状腺发育不良（75%）、甲状腺激素合成异常（10%）、下丘脑-垂体性TSH缺乏（5%）、一过性甲减（10%）等。 01 新生儿甲状腺功能低下大多出生时并无临床表现，常在以后的生长发育中逐渐出现甲状腺功能减低的症状。新生儿甲低临床可见生理性黄疸时间延长达（可达2周以上），同时伴有反应迟钝、喂养困难、哭声低、腹胀、便秘、声音嘶哑、脐疝、前囟较大等，婴幼儿甲低症状就很典型了，可见特殊面容，生长发育迟缓，消化系统改变，心血管功能低下，心电图改变等。 02 目前认为测定足跟血TSH（试纸法）是最可靠的筛查方法。可疑病例的标准是TSH 20-25 mU/L。可疑病例进一步测定血清TSH和T4。本病的诊断标准是：新生儿1-4周期间，TSH＞7mU/L，TT4＜84nmol/L(6.5μg/dL)。采集标本时间应当在产后3-5天内。采血过早，受到新生儿TSH脉冲分泌的影响，出现假阳性。筛查过晚则要延误启动治疗的时间，影响治疗效果。 03 新生儿甲减诊治不及时容易罹患呆小症，目前随着筛查和治疗的开展，严重 CPH（以前称为呆小症，可导致严重精神发育迟滞）已经在发达国家消失，然而，新生儿仍可受到诊断或治疗不及时的影响。在出生后的前 3 个月，大部分神经正在发育，维持适当的甲状腺激素水平非常重要。几乎一半的 CPH 患儿诊断不及时，在出生最初几周内得不到恰当治疗，最终可能导致严重后果。 （1）先天性甲状腺功能减退症，可导致患儿生长障碍、智能落后，又称为呆小病或克汀病，是儿童最常见的内分泌疾病。根据病因不同可分为散发性和地方性两种。 （2）无甲状腺组织的的患儿，婴儿在早期即可出现症状，腺体发育不良者多于出生后3-6个月出现症状，主要表现为生长发育落后，智能低下，基础代谢率降低。 04 由于新生儿甲低对神经系统功能损害重，因此不管什么病因，早期诊断，一旦确诊，“治不容缓，足量治疗”。甲状腺激素治疗启动得越早越好，必须在产后4-6周之内开始。 随访研究发现，如果在45天内启动治疗，患儿5-7岁时的智商与正常儿童相同，延迟治疗将会影响患儿的神经智力发育。治疗药物优甲乐（L-T4）。L- T4起始剂量10-15μg/kg/天。 治疗目标是使血清TT4水平尽快达到正常范围，并且维持在新生儿正常值的上1/3范围，即10-16μg/dL。为保证治疗的确切性，达到目标后要再测定FT4，使FT4维持在正常值的上1/3范围。血清TSH值一般不作为治疗目标值。因为增高的TSH要持续很长时间，这是因为下丘脑-垂体-甲状腺轴的调整需要时间。一过性新生儿甲减治疗一般要维持2-3年，根据甲状腺功能的情况停药，发育异常者则需要长期服药。 参考文献： [1].李开勤,刘晓玲,徐春华.老年甲状腺功能减退症诊治体会[J].中华保健医学杂志,2014,16(03):217-218. [2].高劲松,边旭明. 妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的诊断标准及危害和处理[J]. 实用妇产科杂志,2015,(12):886-888. [3].妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南.中华医学会内分泌学会/中华医学会围产医学会.[J].中华内分泌代谢杂志，2012,28（5）：354-371. [4].赵丽泓.NICU中高危新生儿先天性甲状腺功能减低症筛查的临床分析[J].中国中西医结合儿科学,2016,8(03):353-355.
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