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生活实例 随着夏季的到来，气温节节攀升，许多爱美的女士都换上了轻便而美丽的凉鞋。但原本爱打扮的陈小姐却在此时犯了愁，因为她左脚的小趾甲在几年前染上了“灰指甲”，病变的甲板浑浊变黄，失去了原有的光泽，倘若穿上凉鞋暴露在大庭广众之下，实在觉得有些尴尬。其实，陈小姐曾经外用过一些“杀脚气”的药膏，但收效甚微。眼看灰指甲开始向周围的趾甲扩散蔓延，她终于下定决心，走进了某三甲医院皮肤科，准备向困扰她多年的“灰指甲”正式宣战。  接诊的医生经观察和询问病情，并根据甲屑的真菌镜检结果，诊断陈小姐患的是“甲真菌病”。医生为陈小姐开具了冰醋酸药水，叮嘱她坚持外用，但是疗程很久，可能长达半年以上。陈小姐还想着夏天能穿上凉鞋呢，急忙询问有没有其他更快、更有效的治疗方法。医生表示，口服药可以对灰指甲起到很好的治疗效果，但可能存在副作用，会对肝脏造成损害，需在用药前抽血检查肝功能，用药后应及时复查。陈小姐不禁犯了嘀咕，怎么小小的灰指甲，治疗时不仅疗程很久，还要多次抽血，这病真的那么麻烦吗？ 事实上，陈小姐所患的“甲真菌病”就是我们平时所说的“灰指甲”，是由真菌侵入甲板和甲床而引起的一种慢性感染性甲病。患了甲真菌病后，会出现甲板混浊、变色、失去光泽；甲表面凹凸不平，甲板变形、变脆、碎裂；甲下角质堆积，甲板肥厚，甲板与甲床分离，甚至出现甲板脱落的症状 目前，治疗灰指甲主要依靠药物杀灭甲部的真菌。由于指（趾）甲生长缓慢，且甲板较厚，不利于药物直接而迅速地发挥作用，故治疗相对困难，存在疗程久、易复发的特点。甲真菌病的药物治疗主要包括局部治疗和系统治疗。 两种方法：“内外夹攻” 局部治疗：疗程较长、效果有限 局部治疗多为外用药水或药膏，如30%冰醋酸溶液、3%咪康唑酊、5％阿莫罗芬甲搽剂、8％环吡酮胺甲搽剂、益康唑、联苯苄唑等。局部治疗需要患者将药物涂抹在病变局部，比如30%冰醋酸和3%咪康唑酊按每日2次、5％阿莫罗芬甲搽剂按每周1～2次的频率进行治疗。 局部用药方法较为简单，用药浓度不大，吸收到血液中的药物剂量也很少，不会对肝脏等脏器造成损害，但治疗疗程往往较长。比如，指甲感染一般需连续用药6个月以上，趾甲感染则需持续用药9～12个月以上，每3个月观察治疗进展。局部治疗通常适用于症状较轻、病变未累及甲根部，且病损面积小于全甲1/3的患者，或不适合口服药物治疗的患者，也可作为辅助用药与口服抗真菌药物联合治疗。  系统治疗：疗程较短、治愈率高 系统治疗一般指口服抗真菌药物，如伊曲康唑、特比萘芬和氟康唑等，具有疗程短、治愈率高、复发率低、耐受性好的优点。 ① 伊曲康唑是治疗甲真菌病较为常用的治疗药物，可每日口服200毫克，连续治疗2～4个月；亦可采用冲击疗法，每日2次，每次口服200毫克，连用7日，停药21日，为一疗程。指甲真菌病一般需要2～3个疗程，趾甲真菌病则需要3～4个疗程。 ②口服特比萘芬也可治疗甲真菌病，通常按每日250毫克连续口服治疗。指甲真菌病需口服药物6～9周，趾甲真菌病需延长疗程至9～12周。 ③氟康唑以每周150～300毫克顿服，指甲真菌病口服药物3～6个月，趾甲真菌病口服药物6～9个月。虽然有一定疗效，但一般不推荐作为一线药物。 三点注意：防范肝损伤 尽管系统治疗具有令人满意的疗效，但由于口服抗真菌药物进入人体后会经过肝脏代谢，干扰其中的药物代谢酶，故容易导致肝损害而引起不良反应。许多患者得知抗真菌药物可能损害肝脏时会进退两难，一方面想要尽早治好灰指甲，另一方面又担心药物造成肝损伤。那么，如何才能做到正确合理地用药，同时又将药物对肝脏的损害降到最低呢? 1.患者在治疗前应当明确自己的肝功能状况。长期酗酒、患有肝脏疾病、全身状况不佳，或是同时服用抗肿瘤药、抗癫痫药、中草药等可加重肝脏负担药物的患者，原则上应谨慎服用抗真菌药；服药前应行肝功能检查，评估病情，以保证肝脏功能和代谢能力处于正常水平。 2.服药期间，患者应遵医嘱服药，切忌擅自变换药物剂量和疗程，同时在用药期间严密监测肝功能。一般认为，连续口服药物4～6周时，应评估肝脏情况。医生也会根据实际情况在新疗程开始前，对患者肝功能进行评估，比如在使用伊曲康唑冲击治疗时，对有潜在肝病史或出现肝功能不全的症状和体征的患者，严密监测肝功能。  监测肝功能主要根据血的丙氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶）、门冬氨酸转氨酶（谷草转氨酶）及胆红素等水平进行评估。轻度的肝脏损伤一般没有明显的不适感，如果上述指标偏高，则提示肝功能出现异常，此时应及时停用口服抗真菌药，必要时加用护肝药物。待肝功能恢复正常且保持稳定后，再评估是否能够继续口服抗真菌药物治疗。重度的肝损伤可表现为乏力、食欲不振、黄疸、大小便颜色明显变化及右上腹疼痛不适等。患者若在服药后出现此类症状，应及时就诊，请医生评估病情和肝功能。 3．在治疗期间，患者应避免饮酒和食用辛辣、油腻的食物，以减轻对肝脏等消化器官的损伤和刺激。 尽管口服抗真菌药物存在肝脏损伤的风险，但对于大部分健康人群而言，这种副作用的发生率很低。因此,只要权衡利弊，制定个体化的治疗方案，定期对肝功能进行监测评估,遵医嘱使用药物,并注意合理饮食，“灰指甲”依然是一种可被治愈的疾病。  特别提醒  孕妇及哺乳期妇女应避免口服抗真菌药物。儿童和老年人应咨询医生，调整用药的剂量和方法。  唐慧，女， 医学博士，副主任医师。2006年毕业于复旦大学上海医学院，获博士学位，后就职于复旦大学附属华山医院皮肤科。擅长荨麻疹、特应性皮炎、湿疹、痤疮、皮肤癣菌病、带状疱疹、白癜风、银屑病和结缔组织病等皮肤病的诊治。主要致力于变态反应性皮肤病的发病机制及诊治的研究，承担上海市卫生局青年科研项目和国家自然科学基金青年科学基金项目各1项。 |
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