社区获得性肺炎中「曲霉菌」并非常见致病菌，非免疫缺陷宿主侵袭性肺曲霉菌病早期识别要点有哪些？

洞天禅悟 2019-10-12

展开全文

病情介绍

患者男性，57岁，货车司机，主因「咳嗽，咳痰、发热伴气促10余天」于2018年2月1日入住瑞金医院呼吸科。

患者1月中旬劳累后出现咳嗽，咳黄粘痰，偶有痰中带血丝，伴有低热，38°C左右，自行口服头孢，症状进行性加重，并出现乏力、纳差、活动后气促。患者1月25日当地医院就诊，查血常规提示WBC 20.04*10^9/L，N 91.6%，生化提示空腹血糖 17.55mmol/l，白蛋白 20g/l，考虑社区获得性肺炎，予以莫西沙星 0.4g ,qd，头孢曲松钠 2g ,qd静脉抗感染，咳嗽、痰血、气促仍加重，体温高峰38.5°C，进一步查胸部CT提示「两肺散在结节状高密度影，内有空洞」，痰培养提示曲霉菌生长，考虑为「侵袭性肺曲霉菌病」，转诊至我院。

至我院急诊，急查血气分析（不吸氧情况下）提示PH 7.50，PaO2 7.16kpa，PaCO2 4.5mmol/l，血常规提示提示WBC 23.3*10^9/L，N 89.8%，HB 115g/l，拟诊「侵袭性曲霉菌病，I型呼衰」收入院。

个人史

有高血压史10余年，平日口服硝苯地平缓释片，控制稳定。有糖尿病史10年，平日口服阿卡波糖、二甲双胍，血糖控制不佳，空腹15mmol/l左右。从事货车司机工作，饮食作息不规律，发病前工作劳累；有长期大量吸烟史，600年支。

入院查体

体温 37.6℃，脉搏 105次/分，呼吸 28次/分，血压 137/78mmHg

神清，精神萎靡，轮椅推入病房。口唇轻度紫绀，气管居中，胸廓对称，两肺呼吸音低，两肺均可闻及散在湿罗音，未及干罗音。心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性浮肿。

诊疗经过

患者有糖尿病史，控制不佳；长期生活不规律，发病前劳累，为免疫低下人群，外院痰培养查到曲霉菌，入我院后，再次行咽拭子、痰培养、血培养，积极获取病原学依据，因病情危重，不能耐受气管镜检查，故予以外周血NGS检测，辅助病原学判断。入院时的床边胸片见图一，可见两肺大片模糊渗出影。治疗上予以氧疗改善呼衰，胰岛素控制血糖，改善营养状态。考虑患者免疫低下，存在混合感染可能。

2月2日入院后起始治疗予以伏立康唑 200mg,q12h，亚胺培南 0.5g,q6h，利奈唑胺 0.6g,q12h静脉用药。我院辅助检查结果陆续回报，痰培养见丝状菌生长，血清曲霉特异性IgE 26.3（<0.35KUA/L），糖化血红蛋白 26.77%，PCT 0.81ng/ml，血培养阴性，细胞免疫提示CD3绝对计数 610个/ul（1141-1880），CD4绝对计数 462个/ul（478-1072），C8绝对计数 133个/ul（393-742）。治疗后患者仍有间断发热，体温高峰38℃度，咳大量黄色粘痰。

2月5日血NGS结果培养得到烟曲霉生长，未见其他致病菌生长，故停用亚胺培南以及利奈唑胺，继续伏立康唑 0.2g,q12h联合左氧氟沙星 0.5,qd应用。经过治疗，患者体温高峰下降到37.5℃左右，咳嗽、黄痰减少，仍有活动后气促。

2月16日起，患者又出现痰血增多，体温高峰略有升高，痰培养仍为丝状菌，未培养到细菌，复查床边胸片（见图二），两肺渗出灶较前大致相仿，未见明显吸收好转。考虑曲霉菌有血管侵袭性，该患者单药伏立康唑效果不佳。

2月18日起予以伏立康唑联合两性霉素B静脉抗曲霉治疗，两性霉素应用5天，累积剂量120mg，患者体温恢复正常，咳痰、痰血明显好转，但复查肝功能提示天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、谷氨酰基转移酶明显升高，考虑药物相关，加强保肝治疗。

2月23日起更换两性霉素B为两性霉素B脂质体应用，30mg,qd,静滴。之后患者病情稳定，咳嗽、咳痰逐渐好转，痰色灰、痰血止，活动后仍有气促，体温正常。

2月26日行支气管镜检查，各管腔黏膜光整，充血水肿，管腔内见少许散在白色坏死物，左肺上叶尖后段管口见白色坏死物质附着，触之易出血。留取气道分泌物行细菌、真菌培养均阴性。

3月2日外出复查CT（见图三），提示「两肺多发斑片、团片影，部分病灶可见空洞形成，双侧少量胸水，纵隔及双肺门多发淋巴结肿大」。

3月19日，患者出院回当地医院继续抗真菌治疗，因为经济关系，当时已改口服序贯，两性霉素累积剂量780mg，伏立康唑 200mg,bid口服。

？

后续随访

患者之后病情基本稳定，少许咳嗽，咳痰，无发热，体力状态逐渐好转，口服伏立康唑4个月后，2018年7月3日复查胸部CT（见图四），两肺病灶明显吸收好转，血常规、生化基本正常。目前继续口服伏立康唑100mg,bid维持。

体会

该患者急性起病，按照CAP常规抗细菌治疗疗效不佳，进展迅速，出现呼衰。结合患者糖尿病史10年，控制差，长期生活不规律，为免疫低下人群，患者职业因素具有发生侵袭性真菌感染的的环境暴露史，但患者胸部CT可见两肺均可见散在内有空洞的结节状高密度影，临床症状有咳嗽、咳痰、痰血、发热，血检曲霉特异性IgE显著升高，痰培养外院为曲霉菌，我院痰培养可见丝状菌，因为侵袭性曲霉菌具有血管侵袭性因此血NGS结果为烟曲霉，综合临床、影像及病原学检测确诊为急性侵袭性曲霉菌病。单药伏立康唑静滴疗效欠佳，联合两性霉素B静滴后，临床症状明显好转。之后改口服伏立康唑序贯，病情稳定。通过这个病例提示：职业环境暴露、糖尿病是发生急性的侵袭性肺曲霉菌病的高危因素，治疗要足量、足疗程、联合用药。

评析

社区获得性肺炎中曲霉菌并非常见致病菌，非免疫缺陷宿主侵袭性肺曲霉菌病早期识别要点包括：产霉环境暴露；早期影像表现具有气道侵袭性感染的特点，如以肺门为中心内中带分布：「心源性肺水肿样」渗出，气管支气管炎和「向心性」支气管肺炎，树芽征改变。还要关注及时正确的病原学诊断技术，尤其应重视支气管镜对于IPA的重要作用。需要强调，本病例虽应用NGS技术佐证曲霉菌病诊断，但该方法并不是目前侵袭性肺曲霉菌病常用病原学诊断方法，且临床价值需要更多的循证医学证据证明。IDSA指南强调BALF-GM对于特殊宿主或密切暴露曲霉菌的患者十分重要，且价格优于NGS。遗憾本例患者未进行Balf-GM试验。